die Koronare Herzkrankheit (KHK!)

1.1  Definition

Die koronare Herzkrankheit (KHK) – umgangssprachlich Herzkranzgefäßerkrankung genannt – (Synonyme: Angina pectoris; Arteriosklerose der Koronararterien; Arteriosklerose eines Herzgefäßes) ist eine Erkrankung, bei der es zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot im Myokard (Herzmuskel) aufgrund einer Stenose (Verengung) der Koronararterien (Herzkranzgefäße) kommt. Die häufigste Ursache dafür ist die Atherosklerose (Arteriosklerose, Arterienverkalkung) das Herz versorgenden Gefäße.

Einteilung der koronaren Herzkrankheit (KHK) in:

• Latente KHK – asymptomatische (symptomlose) Mangelversorgung; stumme Myodardischämie
• Stabile KHK oder auch chronische KHK genannt (Angina pectoris; Brustenge, Herzschmerz; ICD-10-GM -: Angina pectoris) – reversible Beschwerden bei Belastung oder Kälteexposition

Bei der koronaren Herzerkrankung unterscheidet man zudem zwischen der chronischen koronaren Herzkrankheit und akuten Ereignissen. Unter dem Begriff akutes Koronarsyndrom (AKS; acute coronary syndrome, ACS) werden dabei die Phasen der KHK zusammengefasst, die unmittelbar lebensbedrohlich sind. Dazu gehören:

instabile Angina pectoris/Brustenge bzw. Herzschmerz (iAP; engl. unstable angina, UA) – man spricht von einer instabilen Angina pectoris, wenn die Beschwerden gegenüber der vorausgegangenen Angina pectoris-Anfällen in ihrer Intensität oder Dauer zugenommen haben

akuter Myokardinfarkt (Herzinfarkt):

• Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI;    :    non    ST-segment-elevation    myocardial infarction; NSTE-ACS)
• ST-Hebungsinfarkt (STEMI; : ST-segment-elevation myocardial infarction)
• plötzlicher Herztod (PHT)

Der Schweregrad der Koronarinsuffizienz kann eingeteilt werden in:

• Grad I – asymptomatisch (Beschwerdefreiheit in Ruhe und unter Belastung)
• Grad II – Belastungs-Angina pectoris (Herzenge unter körperlicher Belastung)
• Grad III – Schwere Angina pectoris – deutliche Leistungseinschränkung schon bei geringer Belastung oder auch in Ruhe
• Grad IV – Myokardinfarkt (Herzinfarkt)

1.2  Ätiologie

• Hypertonie
• Hyperlipidämie
• Familienanamnese
• DM
• Nikotinabusus
• Alter
• Blutgruppe – Blutgruppe A
• Hormonelle Faktoren – prämature Menopause

1.3  Symptome – Beschwerden

Angina pectoris (AP; Brustenge, Herzenge)

• Plötzlich auftretende retrosternale ("hinter dem Brustbein lokalisierte") Schmerzen* (von kurzer Dauer; s. u.), links > rechts; meist ausstrahlend in die linke Schulter-Arm-Region oder Hals-Unterkieferregion sowie in den Oberbauch, Rücken; der Schmerz kann dumpf, drückend, krampfartig oder bohrend sein
• Achtung! In einigen Fällen sind die Schmerzen in anderen Regionen lokalisiert und strahlen in den Thorax (Brustkorb) aus; manchmal ist der Thorax überhaupt nicht
• Des Weiteren sind folgende Charakteristika erfüllt:
  • Auslösung durch körperliche oder psychische Belastung* (Auslösemechanismus: s. u.)
  • Rückgang in Ruhe und/oder innerhalb von wenigen Minuten nach Nitratsapplikation
• Enge- bzw. Vernichtungsgefühl
• Atemnot, Erstickungsanfall
• Schweißausbruch
• Angst bis hin zu Todesangst

Akutes Koronarsyndrom (ACS)

Unter dem Begriff akutes Koronarsyndrom (ACS; acute coronary syndrome) werden die Phasen der koronaren Herzkrankheit (KHK) zusammengefasst, die unmittelbar lebensbedrohlich sind. Dazu gehören:

• instabile Angina pectoris/Brustenge Herzschmerz (UA; engl. unstable angina) – man spricht von einer instabilen Angina pectoris, wenn die Beschwerden gegenüber der vorausgegangenen Angina pectoris-Anfällen in ihrer Intensität oder Dauer zugenommen haben
• akuter Myokardinfarkt (Herzinfarkt):
  • Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI; : non ST-segment-elevation myocardial infarction)
  • ST-Hebungsinfarkt (STEMI; : ST-segment-elevation myocardial infarction)
• plötzlicher Herztod (PHT)

Schwierig ist die Abgrenzung zwischen instabiler Angina pectoris/NSTEMI und STEMI, da deren Übergänge fließend sind.

Für den ST-Streckenhebungsinfarkt ist eine länger anhaltende (> 20 min) und nitrorefraktäre Schmerzsymptomatik (kein Ansprechen auf Nitroglycerin) charakteristisch!

Prodromalsymptome (Vorläufersymptome) für ein akutes Koronarsyndrom (ACS) (im Median waren die Studienteilnehmer 49 Jahre) [9]

• 85 % der Frauen und 72 % der Männer, berichteten über Prodromalsymptome im Sinne von unspezifischen Beschwerden:
  • ungewöhnliche Müdigkeit (60 % der Frauen, 42 % der Männer)
  • Schlafstörungen
  • Beklemmungen
  • Armschwäche -schmerzen
• Thoraxschmerz (Brustschmerzen; = Leitsymptom des ACS) traten in beiden Geschlechtern nur bei 24 % der Patienten vor dem ACS auf.

Leitsymptom des ACS

• Thoraxschmerz: akut einsetzendes retrosternales Druck- oder Schweregefühl ("Stein auf der Brust"); der Schmerz strahlt in den linken Arm den Hals bzw. die Kiefer oder in den Unterbauch aus.
• Mann: Thoraxschmerzen (Brustschmerzen) und Schwitzen sind bei Männern häufiger.
• Frau: Schmerzen zwischen den Schulterblättern (Auftreten doppelt häufig bei weiblichen Patienten); Kieferschmerzen
• Beachte: Eine Schmerzausstrahlung in den rechten Arm oder beider Arme ist möglich aber
• Dauer des Thoraxschmerzes: intermittierend über mehrere Minuten persistierend

Mögliche Begleitsymptome

• Dyspnoe (Atemnot)
• Nausea (Übelkeit)/Erbrechen
• Palpitationen (Herzstolpern)
• Schwitzen
• Synkope – kurzzeitige Bewusstlosigkeit, die durch eine Minderdurchblutung des Gehirns bedingt ist und meist mit einem Verlust des Muskeltonus einhergeht

1.4  Diagnostische Maßnahmen

• Anamnese: Vorgeschichte und Schmerzen Kriterien 2-Körperliche Untersuchung:
  • Der Herzinsuffizienz (Bein Ödem)
  • Das akute Abdomen (Abwehspannung)
  • bei der Auskultation: Herzgeräusche (Murmeln), Rasselgeraüsche 3-EKG:
  • Bei stabiler AP
    • EKG? Normal? Belastung EKG
    • Abbruchkriterien des Belastung-EKG:
    • Progrediente AP
    • Herzrhythmusstörung
    • Blutdruckanstieg
    • Körperliche Erschöpfung und starker Dyspnoe
  • STEMI
    • ST- Hebung
    • T- Wechsel 4-Laboruntersuchung:

1. B: Als Routine Laboruntersuchung
2. Serumkonzentration der Herzenzyme (Gesamt - CK):
   • Troponin: spezifisch und falsch + bei Niereninsuffizienz
   • CK-MB: spezifisch, wenn > 6% der Gesamt CK
   • Myoglobin: nicht spezifisch aber sensitiv
   • LDH

• Echo:

zum Ausschluss von

1. Herzinsuffizienz
2. Herzwandaneurysma
3. Herzwandbewegungsstörung
4. Schlussunfähigkeiten der Mitralklappe
5. Einriss des Herzmuskels

• Herzkatheter:

(PTCA) Goldstandard der Diagnostik Bei akutem MI zur Rekanalisation-Möglichkeit mit Stenteinlage.

1.5  Differentialdiagnosen

• Perikarditis: atemabhängige Brustschmerzen/ erhöhte CRP
• Spontan Pneumothorax: plötzlich auftretende stechende atemabhängige (Röntgen-Thorax)
• Lungenembolie: Tachypnoe und (D-Dimer, CT-Angiographie) 4-Aortendissektion: weites Mittelfell (Mediastinum) in Röntgen-Thorax
• Ulkuskrankheit und Gastritis: Vorgeschichte und EKG (normal)
• Tietze-Syndrom: Schwellung des Rippenknorpels in Idiopathische Chondropathie Erkrankung. (MRT).

1.6  Therapie

1. Änderung des Lebensstils:
   • Körperlich aktiv sein
   • Ein gesundes Gewicht halten
   • Gesunder Appetit
   • Gesunden Cholesterinspiegel halten
   • Blutdruck niedrig halten
   • Normalen Blutzucker halten
   • Rauchen aufhören
2. Therapeutische Maßnahmen:
3. Bei stabil AP
   • 1-ASS 100 mg/tag (zur Hemmung der Thrombozytenaggregation)
   • 2-ACE –Hemmer: Ramipril
   • 3-Antianginös Medikamente: Vasodilatatoren wie Glyceroltrinitrat, Isosorbiddinitrat ISDN
   • 4-ß-Blocker: (Metoprolol) Senkung des Myokardinalen Sauerstoffbedarf
   • 5-Calciumkanalblocker: Amlodipin
   • 6-Lipidsenker: Simvastatin II-Bei Instabil AP

• Beruhigung
• Sauerstoffgabe (2-3L/M)
• Nitrat: Zur Verbesserung der Myokardialen Durchblutung
• ASS: 300 mg zur Hemmung der Thrombozytenaggregation
• Morphin: 5-10 mg IV zur schmerzen Bekämpfung
• Antiemetikum: Metoclopramid (MCP)
• Heparin: 5000 E zur Antikoagulation; Gerinnungshemmung Das Ziel bei instabil AP oder MI ist:
• Die schnellste mögliche Rekanalisation der verschlossenen Gefäße durch:
  • 1-Thrombolyse: Fibrinolytica mit Streptokinase (SK)
  • 2-Herzkatheter: mit PTCA (perkutane transluminale Coronar-Angioplastie) mit Stenteinlage ist die Therapie der Wahl
  • 3-Bypassoperation
• Bei 20% der Patienten gibt es keine retrosternalen Schmerzen mit DM
• Troponin: ist eine Protein Komplex, der aus den Muskelzellen bei Schädigung im Blut freigesetzt wird

1.7  Anamnese

Die Anamnese (Krankengeschichte) stellt einen wichtigen Baustein in der Diagnostik der Koronaren Herzkrankheit (KHK) dar.

Brustschmerzen:

• S: Könnten Sie mir bitte sagen, wo die Schmerzen genau sind? (Sagen Sie oder zeigen Sie mir, wo die Schmerzen Am stärksten sind?)
• O: Seit wann haben Sie die Brustschmerzen? haben Sie die Schmerzen plötzlich oder langsam begonnen?
• C: *Können Sie bitte mir die Schmerzen genauer beschreiben? Sind sie eher dumpf, stehend oder brennend? *Haben Sie Engegefühl in der Brust? *Sind die Beschwerden Dauerhaft da, oder gehen sie auch wieder weg?
• R: * Strahlen die Schmerzen in andere Körperteile aus (wie in linken Arm in die Schulter in den Hals in den Unterkiefer)?
• A: Myokardinfarkt: *Ist Ihnen Übel? Haben Sie erbrochen? *Haben Sie kalten Schweiß bemerkt? *Waren Ihnen Ohnmächtig? *Ist Ihnen schwindelig
• A: Gasbrust (pneumothorax) - Ist Luftnot aufgetreten? -Sind die Schmerzen mit dem Atmen verbunden? Haben Sie einen Unfall?
• T: Wie haben sich die Beschwerden im Verlauf verändert? Haben sie sich verbessert oder verschlechtert? *Wann treten die Schmerzen auf, Tagsüber oder in der Nacht? *Wann treten die Schmerzen auf, bei Belastung oder in Ruhe?
• E: Gibt es bestimmte Auslöser für die Schmerzen? *Gibt es etwas das die Schmerzen lindert oder verstärkt? *Sind die Schmerzen Abhängig davon, wenn Sie setzen, liegen oder stehen? * Gibt es Zusammenhang zwischen die Schmerzen und Essen, Bewegen, Beugen?
  *Haben Sie bereit durch die Schmerzen Nitropräparat eingenommen? Hat das Ihnen geholfen? *Haben Sie Säureblocker eingenommen? Hat das Ihnen geholfen?
• S: Wie stark sind die Schmerzen auf Skala von 1 bis 10, wenn 1 sehr leicht und 10 sehr stark ist? Haben Sie wegen der Schmerzen vom Schlafen aufgewacht?

Familienanamnese

• Gibt es in Ihrer Familie häufig Herzkreislauferkrankungen?

Soziale Anamnese

• Welchen Beruf üben Sie aus?
• Gibt es Hinweise auf psychosoziale Belastungen oder Belastungen auf Grund Ihrer familiären Situation?

Aktuelle Anamnese/Systemanamnese (somatische und psychische Beschwerden)

• Welche Beschwerden haben Sie?
  • Brustschmerzen*?
    • retrosternale ("hinter dem Brustbein lokalisierte") Schmerzen?
    • ausstrahlend in die linke Schulter-Arm-Region oder Hals-Unter-Kiefer Region?
    • auch ausstrahlend in Oberbauch und Rücken?
  • Engegefühl in der Brust?
  • Atemnot?
• Seit wann haben Sie die Beschwerden? Wochen, Monate?
• Wie stark und wie häufig sind die Beschwerden?
• Wann treten diese Symptome auf? Unter Belastung? Unter Ruhe? Wodurch bessern sie sich?
• Haben Sie dabei Angst?
• Haben Sie einen Reizhusten?
• Haben Sie Wassereinlagerungen in den Beinen festgestellt?
• Haben Sie Herzrhythmusstörungen (Herzstolpern; Herzrasen)?

Vegetative Anamnese inkl. Ernährungsanamnese

• Sind Sie übergewichtig? Geben Sie uns bitte Ihr Körpergewicht (in kg) und Ihre Körpergröße (in cm) an.
• Ernähren Sie sich ausgewogen?
• Trinken Sie gerne Kaffee, schwarzen und grünen Tee? Wenn ja, wie viele Tassen pro Tag?
• Trinken Sie andere weitere koffeinhaltige Getränke? Wenn ja, wie viel jeweils davon?
• Rauchen Sie? Wenn ja, wie viele Zigaretten, Zigarren oder Pfeifen pro Tag?
• Trinken Sie Alkohol? Wenn ja, welches Getränk welche Getränke und wie viele Gläser pro Tag?
• Nehmen Sie Drogen? Wenn ja, welche Drogen (Cannabis, Kokain) und wie häufig pro Tag bzw. pro Woche?
• Bewegen Sie sich regelmäßig? Treiben Sie Sport?

Eigenanamnese inkl. Medikamentenanamnese

• Vorerkrankungen (Bluthochdruck, Herzschwäche; Fettstoffwechselstörungen; Hormonstörungen wie B. Diabetes mellitus, Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion), Osteoporose)
• Operationen
• Allergien

Medikamentenanamnese

• Aceclofenac ist ähnlich wie Diclofenac und die selektiven COX-2-Inhibitoren mit einem erhöhten Risiko arterieller thrombotischer Ereignisse assoziiert [Quelle: Rote-Hand- Briefe; BfArM].
• ALLHAT-Studie: Doxazosin-Patienten hatten ein höheres Risiko für Schlaganfälle und kombinierte kardiovaskuläre Erkrankungen als Chlorthalidon-Patienten. Das Risiko für KHK war verdoppelt.
• Protonenpumpenhemmer (Protonenpumpeninhibitoren, PPI; Säureblocker):
• Typ-2-Diabetiker, die noch keine kardiovaskuläre Erkrankung hatten, und regelmäßig PPI einnahmen (an mindestens vier Tagen die Woche für wenigstens vier Wochen), hatten ein statistisch signifikant erhöhtes Risiko eine Koronare Herzkrankheit (KHK) zu erleiden (+27 %)

1.8  KHK-Fall

Frau Mieke ist eine 54-jährige Patientin, die sich bei uns wegen seit Monaten bestehender, progredienter (progressive), druckender Thorakalgie vorgestellt hat.

Die Schmerzen strahlen in den linken Arm aus und die Schmerzintensität liege bei 7/10 auf der NRS.

Darüber hinaus klagt sie über Dyspnoe, Extrasystolen (=Herzstolpern) und Herz Arrhythmie (= Herzrhythmusstörung).

Die Patienten habe sich gestern mit ihrem Ex-Partner gestritten und seitdem seien die Symptome zunehmend.

Die Patientin berichtet, dass früher die Beschwerden nur Belastung abhängig gewesen seien aber jetzt auch in Ruhe bestehen.

Die Pat. war wegen der Beschwerden beim Hausarzt aber nichts sei diagnostiziert worden. Als Verstärkungsfaktor erwähnt Sie Stress und Treppensteigen.

Die Patientin habe auch Orthopnoe und sie muss zwei Kissen zum Schlafen benutzen.

VE (Vor Erkrankungen):

• aHT seit 3 J,
• Hypercholesterinämie seit 5 J,
• Extrasystolen = Herzstolpern

Voroperationen:

• Appendektomie als
• Cholezystektomie vor 4
• Osteosynthese (= operative Versorgung von Knochenbrüchen) in rechtes Bein mit 20 LJ nach einem Skiunfall (leider habe ich nicht gefragt ob es in Ober oder Unterschenkel war, und danach habe ich diese Frage bekommen bei A-A Gespräch)

FA (Familienanamnese):

• Vater und Großvater an MI gestorben im 50 LJ
• Mutter: an Mammakarzinom gestorben im 58 LJ
• 1 Schwester gesund, und 2 Kinder

VA: unauffällig bis auf chronische Obstipation und stressbedingte Insomnie

Psychisch: gestresst wegen Familiär Belastungen (sie sei in Trennungsjahr)

Medikamente:

• HCT und
• ein
• Baldrian beim Bedarf

Genussmittel:

Raucherin seit 19 LJ (früher 15zig/Tag, in den letzten 2 Jahren rauche Sie 25zig/Tag) Alkoholkonsum und Drogenkonsum: verneint

Sport: nur spazieren und selten gehe schwimmen

Allergien:

• Hausstauballergie (Dyspnoe)
• Kuhmilchunverträglichkeit (sie haben mir gesagt es ist Laktoseintoleranz) (Meteorismus

= Blähungen, Exanthem, Diarrhö)

Patientin Frage:

• Was ist jetzt mit mir los?
• Was kann es sein?
• Was für Untersuchungen werden Sie machen?
• Soll ich hierbleiben?

Die Patientin war nicht so freundlich, immer wenn ich frage seit wann haben Sie das und das sie gebt keine klare Antwort. Aber danach beim Arzt -A Gespräch Sie haben mit gefragt aber seit wann genau die Dyspnoe, Orthopnoe, Druckschmerzen, Herz Arhythmie

Nach der Patientin gesagt das Sie brustschmerzen mit Ausstrahlung gesagt habe, habe ich gesagt: frau. wir werden eine kleine Pause machen um ihre Vitalparameter zu messen, ein EKG zu schreiben, und ein Zugang zu liegen. Und das hat allen Prüfern sehr gut gefallen)

Arzt-Arzt Gespräch:

alle waren sehr freundlich. Ich habe keine richtige Vorstellung gemacht, weil Sie immer zwischendrin Fragen stellen. Ich habe alles in Indikativ erzählt.

Fragen:

• VD: KHK und mögliche
• Was für Risikofaktoren hat die Patientin?
• Hypertonie
• Hyperlipidämie
• Familienanamnese
• DM
• Nikotinabusus
• Alter
• Sie haben viel Fragen über die Symptome
• Was werden sie jetzt machen?
  • KU: bei der Auskultation: Herzgeräusche (Murmeln), Rassel Geräusche
  • EKG
  • Labor
  • Echokardiographie
• Welche Werten werden Sie im Labor bestimmen?

Herzenzyme (Gesamt ‐ CK):

• Troponin
• CK‐MB
• Myoglobin
• LDH
• B
• Was erwarten Sie in echokardiographie bei KHK und bei Patienten mit aHT? zum Ausschluss von

1. Herzinsuffizienz
2. Herzwandaneurysma
3. Herzwandbewegungsstörung
4. Schlussunfähigkeiten der Mitralklappe e) Einriss des Herzmuskels

• Was sind den Gründen für Brustschmerzen außer pulmonal und kardiologische Ursachen? Sie wollte von Rücken hören, ich habe gesagt Ulcus ventriculi oder osoephagealruptur

DD: en plus

1‐Perikarditis: atemabhängige Brustschmerzen/ erhöhte CRP

2‐Spontan Pneumothorax: plötzlich auftretende stechende atemabhängige Brustschmerzen. (Röntgen‐Thorax)

3‐Lungenembolie: Tachypnoe und Dyspnoe. (D‐Dimer, CT‐Angiographie) 4‐Aortendissektion: weites Mittelfell (Mediastinum) in Röntgen‐Thorax 5‐Ulkuskrankheit und Gastritis: Vorgeschichte und EKG (normal)

• Was sind die möglichen Komplikationen auf Arrhythmie?
  • Apoplex
  • Embolien
  • TVT
  • Herzinsuffizienz
  • Myokardinfarkt
• Plötzlicher Herztod
• Wie werden Sie diese Patientin behandeln?

Änderung des Lebensstils: 

• Körperlich aktiv sein
• Ein gesundes Gewicht halten
• Gesunder Appetit
• Gesunden Cholesterinspiegel halten
• Blutdruck niedrig halten
• Normalen Blutzucker halten
• Rauchen aufhören I-Bei stabil AP

1‐ASS 100 mg/tag (zur Hemmung der Thrombozytenaggregation) 2‐ACE –Hemmer: Ramipril

3‐Antianginös Medikamente: Vasodilatatoren wie Glyceroltrinitrat, Isosorbiddinitrat ISDN 4‐ß‐Blocker: (Metoprolol) Senkung des Myokardinalen Sauerstoffbedarf

5‐Calciumkanalblocker: Amlodipin

6‐Lipidsenker: Simvastatin

• Bei Instabil AP
• Beruhigung
• Sauerstoffgabe (2-3L/M)
• Nitrat: Zur Verbesserung der Myokardialen Durchblutung
• ASS: 300 mg zur Hemmung der Thrombozytenaggregation
• Morphin: 5-10 mg IV zur schmerzen Bekämpfung
• Antiemetikum: Metoclopramid (MCP)
• Heparin: 5000 I.E zur Antikoagulation; Gerinnungshemmung
• 1-Thrombolyse: Fibrinolytica mit Streptokinase (SK)
• 2-Herzkatheter: mit PTCA (perkutane transluminale Coronar-Angioplastie) mit Stenteinlage ist die Therapie der Wahl