Hirnblutung (Intrazerebrale Blutung)

28.1 Definition
Eine intrazerebrale Blutung (ICB) – umgangssprachlich Hirnblutung genannt, verursacht durch eine Ruptur (Riss) von im Hirnparenchym verlaufender Gefäße.
Eine intrazerebrale Blutung tritt häufig plötzlich auf. In den meisten Fällen ist ein großer Teil des Gehirns betroffen, dann spricht man von einer Hirnmassenblutung. Durch die Hirnblutung bildet sich ein Hämatom (Bluterguss).
Die intrazerebrale Blutung gehört zu den intrakraniellen Blutungen (Hirnblutungen im Inneren des Schädels) und ist von den extrazerebralen Blutungen (außerhalb des Gehirns) wie Epiduralhämatom, Subduralhämatom und Subarachnoidalblutung (SAB) zu unterscheiden. Die intrazerebrale Blutung wird auch als hämorrhagischer Apoplex (Schlaganfall durch Hirnblutung) bezeichnet, der mit ähnlichen Symptomen wie der ischämische Apoplex (Schlaganfall durch Gefäßverschluss) einhergeht, sich aber in der Behandlung unterscheidet.
28.2 Klassifikation
Spontane intrazerebrale Blutungen

 kryptogene spontane intrazelluläre Blutungen – die Ätiologie ist bislang nicht geklärt; man geht aber davon aus, dass es eine Ursache gibt

 idiopathische spontane intrazelluläre Blutungen – diese Form der Blutung ist
pathophysiologisch bislang nicht zu erklären

Sekundäre intrazerebrale Blutungen (eine Grunderkrankung ist nachweisbar)
Arterielle Erkrankungen (Erkrankungen der kleinen Gefäße, Erkrankungen der großen Gefäße, sekundäre hämorrhagische Transformation, zerebrale Vaskulitis (Entzündung von Gefäßwänden im Gehirn), zerebrales Aneurysma – pathologische (krankhafte) Aussackungen von Gefäßwänden im Gehirn)
Venöse Erkrankungen
zerebrale Venen- und Sinusthrombose (ZVT); Symptome: stärkste, akut einsetzende, umschriebene Kopfschmerzen; evtl. zudem fokale oder allgemeine zerebrale Ausfälle (Inzidenz (Häufigkeit von Neuerkrankungen): < 1,5/100.000 pro Jahr)
Gefäßmissbildungen (Malformation)
arteriovenöse Malformation – angeborene Fehlbildung der Blutgefäße, bei der die Arterien direkt mit den Venen verbunden sind
Gerinnungsstörungen
hämatologische Erkrankungen – Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe iatrogene Gerinnungsstörungen
Blutungen unter Therapie mit Antikoagulantien (Gerinnungshemmer)
Intrazerebrale Blutungen im Kontext mit anderen Erkrankungen
Substanzmissbrauch (Alkohol, Kokain)
infektiöse Endokarditis (Herzinnenhautentzündung)
27.3 Symptome – Beschwerden
Folgende allgemeine Symptome und Beschwerden können auf eine intrazerebrale Blutung (ICB) hinweisen:

 Plötzliche und heftigste Kopfschmerzen (fast immer)
 Vigilanzminderung (Minderung der Aufmerksamkeit)
 Bewusstseinsverlust (innerhalb von Sekunden bzw. wenigen Minuten) (häufig)
 Delir (Verwirrtheitszustand)
 Epileptische Anfälle (muss nicht sein)
 Gemessene hohe Blutdruckwerte (systolisch > 220 mmHg)
 Neurologische Defizite – abhängig von Lokalisation und Größe der Blutung (siehe unten)

Begleitsymptome

 Nausea (Übelkeit)
 Emesis (Erbrechen)

27.4 Differentialdiagnosen
 Stoffwechselentgleisungen
 Epiduralhämatom
 Subduralhämatom
 Subarachnoidalblutung
 Meningitis

28.5 Diagnose
Kleines Blutbild
Entzündungsparameter – CRP (C-reaktives Protein) bzw. BSG (Blutsenkungsgeschwindigkeit)
Elektrolyte – Kalium, Magnesium, Natrium
Nüchternglucose (Nüchternblutzucker)
Nierenparameter – Harnstoff, Kreatinin, ggf. Cystatin C bzw. Kreatinin-Clearance
Gerinnungsparameter – aktivierte partielle Thrombinplastinzeit (aPTT), Anti-Faktor Xa-Aktivität
(aXa), Ecarin-Clotting-Time (ECT), INR (International Normalized Ratio), Quick-Wert,
Thrombinzeit (TZ)
Computertomographie des Schädels (Schädel-CT, craniale CT bzw. cCT) – zur Differenzierung
zwischen intrazerebraler Blutung und ischämischem Apoplex; des Weiteren zur Feststellung von:

 Art, Größe, Lokalisation der Hirnblutung
 akute Blutung?
 subakute Blutung (nach einer Woche)?
 chronische Blutung (nach sechs Wochen)?

Magnetresonanztomographie des Schädels (Schädel-MRT, craniale MRT bzw. cMRT) – effektiver als cCT bei Mikroblutungen (< 10 mm) und chronischen Blutungen

28.6 Therapie
Therapieziele

 Vermeidung einer Hämatomprogression (Fortschreiten der Blutung; Synonyme:
Hämatomwachstum; Hämatomexpansion) [3, 9, 13] durch:

o Blutdrucksenkung
o hämostatische Verfahren (Maßnahmen zur Blutstillung)
o ggf. Hämatomevakuation (neurochirurgischer Eingriff zur Hämatomausräumung)

 Vermeidung von Komplikationen
 Sicherung bzw. Stabilisierung der Vitalfunktionen

Therapieempfehlungen
Die Therapieempfehlungen sind unter anderem von der Größe der intrazerebralen Blutung sowie vom klinischen Erscheinungsbild des Patienten abhängig:

 Maßnahmen bei kleiner intrazerebraler Blutung:
o Stroke-Unit-Behandlung (siehe unter "Weitere Therapie")
o Blutdruckmanagement
o Vermeidung einer Hämatomprogression (Fortschreiten der Blutung; Synonyme: Hämatomwachstum; Hämatomexpansion)
 Maßnahmen bei großer intrazerebraler Blutung:

o Airwaymanagement (siehe unter "Weitere Therapie")
o bei akutem Verschlusshydrocephalus (Hydrocephalus occlusus; pathologische/krankhafte Erweiterung der liquorgefüllten Flüssigkeitsräume
(Hirnventrikel) des Gehirns): Anlage einer externen Ventrikeldrainage (EVD)

o Gerinnungsausgleich
o ggf. Hämatomevakuation (Hämatomausräumung)
o hirndrucksenkende Strategien

28.7 Anamnese
Der Patient wird als medizinischer Notfall in die Klinik eingeliefert. In der Regel ist er nicht ansprechbar, sodass das Anamnesegespräch mit Angehörigen bzw. Kontaktpersonen (= Fremdanamnese) erfolgt.
Familienanamnese

 Gibt es in Ihrer Familie häufig Gerinnungsstörungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, neurologische Krankheiten oder Tumorerkrankungen?

Aktuelle Anamnese/Systemanamnese (somatische und psychische Beschwerden)

 Gab es einen Unfall?
 Leiden Sie unter plötzlich aufgetretenen, heftigsten Kopfschmerzen?*
 Lag eine Bewusstlosigkeit vor?* (Fremdanamnese)
 Haben Sie Symptome wie Gangunsicherheit, Lähmungen, Schwindel, Sehstörungen,

Sensibilitätsausfälle oder Sprachstörungen bemerkt?*
 Kam es zu epileptischen Anfällen?*
 Haben Sie ggf. weitere Beschwerden wie
 Übelkeit
 Erbrechen
 Wenn ja, wie lange bestehen diese Symptome schon bzw. traten sie schlagartig auf?*
 Sind diese Symptome früher schon einmal aufgetreten?*

Vegetative Anamnese inkl. Ernährungsanamnese

 Sind Sie übergewichtig? Geben Sie uns bitte Ihr Körpergewicht (in kg) und Ihre Körpergröße (in cm) an.
 Bewegen Sie sich täglich ausreichend?
 Rauchen Sie? Wenn ja, wie viele Zigaretten, Zigarren oder Pfeifen pro Tag?
 Trinken Sie Alkohol? Wenn ja, welches Getränk bzw. welche Getränke und wie viele Gläser pro Tag?
 Nehmen Sie Drogen? Wenn ja, welche Drogen (Amphetamine, Crystal Meth, Kokain) und wie häufig pro Tag bzw. pro Woche?
Eigenanamnese

 Vorerkrankungen (Hypertonie!, Gefäßerkrankungen, Gerinnungsstörungen, Tumoren)
 Operationen
 Allergien
 Schwangerschaft

Medikamentenanamnese

 Antikoagulantien
o Cumarine (Phenprocoumon* (Produktnamen: Marcumar, Falithrom); Warfarin (Produktnamen: Coumadin, Marevan); Acenocumarol (Produktname: Sintrom)
o Direkte Inhibitor des Thrombins (Argatroban, Lepirudin)
o Heparin-Analoga (Fondaparinux)
o Heparine (Certoparin, Dalteparin, Enoxaparin, Nadroparin, Reviparin, Tinzaparin)
o Heparinoide (Danaparoid
o Neue orale Antikoagulantien (NOAK; NOAC; direkte orale Antikoagulantien, DOAK)
o Thrombozytenaggregationshemmer (Abciximab, Acetylsalicylsäure (ASS), Kombination aus Acetylsalicylsäure und Dipyridamol, Clopidogrel, Eptifibatid,
Ilomedin (Prostacyclin-Analogon), Prasugrel, Ticagrelor, Ticlopidin, Tirofiban)

o Eine niedrig dosierte (bis 300 mg/Tag) Dauermedikation mit Acetylsalicylsäure (ASS; Thrombozytenaggregationshemmer), wie sie im Rahmen der Primär- und Sekundärprävention von vaskulären Ereignissen verordnet wird, erhöht nicht das Risiko intrakranieller Blutungen [2].

 Fibrinolytika (Arzneimittel zur akuten Behandlung von Erkrankungen, die durch einen
Gefäßverschluss verursacht werden; sie führen zur Auflösung des Blutgerinnsels)

 Hormone – z. B. kombiniertes hormonales Kontrazeptivum (Empfängnisverhütungsmittel)
→ Hirnvenen und/oder Sinusthrombose

* Falls diese Frage mit "Ja" beantwortet worden ist, ist ein sofortiger Arztbesuch erforderlich!
(Angaben ohne Gewähr)

28.8 Der Fall
SA:
Anja Schäuble 56 Jahre alt
1966, verheiratet
1 Sohn gesund,
Speditionskauffrau = nëpunës spedicioni (forwarding clerk)
AA:
dumpfe, plötzlich auftreten, progrediente Cephalgie im ganz Kopf, ohne Ausstrahlung, NRS bei 10 zu Beginn, nach 2 Stunden bei 8. Donnerschlagkopfschmerzen???
Symptome treten nach Pressung bei Defäkation,
Begleitsymptome: Nackensteifigkeit, Nausea, Vomitus.
VE:

• Diskus Prolaps = Bandscheibenvorfall
  • Arthritis urica = Gicht
  • a.HT ++++
  • Myopie = Kurzsichtigkeit
  • Bronchitis = Atemwegsentzündung

VO:
• Sectio Caesarea = Kaiserschnitt,
• Abrasio uteri = Gebärmutterausschabung = Kürettage
• Appendektomie = Blinddarmentfernung

VA:
• unauffällig bis auf Obstipation.

Psyche: unauffällig.

Medikamente:
• Berodual Spray (Asthma: Anticholinergikum Ipratropiumbromid und das Beta2 Adrenergikum Fenoterolhydrobromid)
• Nifedipin (HTA)
• Allopurinol (Arthritis urica)
• Analgetikum??
• Abführmittel (Laxativ)

Allergie:
Zöliakie (lebenslange Unverträglichkeit gegenüber dem Klebereiweiß Gluten maladie coeliaque) Allergie gegen Antibiotikum?
Noxen:
1 Schachtel/Tag
VD: Intrazerebrale Blutung
DD:

• Migräne
  • Spannungskopfschmerzen
  • Meningitis
  • Ischämischer Apoplex

Weiteres vorgehen:
• Körperliche Untersuchung: Neurologische
• Vital Parameter Überwachung: Herzfrequenz, Atemfrequenz, Blutdruck, Temperatur
• Labor: Gerinnungsparameter (PTT, INR), Glukose, Blutbild, Nierenwerte (Kreatinine, Harnstoff, GFR)
• CT des Kopfes (Goldstandard): akute Blutung als hyperdense Raumforderung dar.
• Ggb. MRT des Kopfes

Therapie:
• Aufnahme auf Stroke-Unit oder Intensivstation
• Analgetikum: Opioide
• Antiemetikum
• Abführmittel?
• Hirnblutung: OP (Hemikraniektomie)

Ursachen (en +):

 aHT
 zerebrale Amyloidangiopathie,
 Gefäßfehlbildungen
 Therapie mit Antikoagulantien