Epistaxis

9.1 Definition
Epistaxis (Thesaurussynonyma: Epipharynxblutung; Epipharynxhämorrhagie; Epistaxis; Multiple Epistaxis; Nasenbluten; Nasenhämorrhagie; Nasenmuschelhämorrhagie; Postnasale Blutung; Postnasale Hämorrhagie; Rhinorrhagie; ICD-10-GM R04.0: Epistaxis) bezeichnet das Nasenbluten.
Nasenbluten kann Symptom vieler Erkrankungen sein
In vielen Fällen lässt sich keine Ursache herausfinden, dann spricht man von einer
idiopathischen/habituellen/essentiellen Epistaxis.

9.2 Symptome – Beschwerden
Folgende Symptome und Beschwerden können auf Epistaxis (Nasenbluten) hinweisen:
Pathognomonisch (für eine Krankheit beweisend)

 Blutung aus der Nase

Warnzeichen (red flags)
Rezidivierendes Nasenbluten + Petechien (kleinste Haut-/Schleimhautblutungen; flohstichartig), häufig zuerst an den Sprunggelenken, Unterschenkeln → denken an: Morbus Werlhof
Einseitiger blutiger Ausfluss + mittleres und hohes Alter → denken an: Karzinom der Nase, der Nasopharynx (Nasenrachenraum) oder der Nasennebenhöhlen

9.3 Differentialdiagnosen

 Allergische Rhinitis
 Atrophische Rhinitis
 Polyposis nasi
 Rhinitis sicca ‒ Nasenschleimhautentzündung, die mit starker Trockenheit der Schleimhaut einhergeht
 Blutgerinnungsstörungen, nicht näher bezeichnet (z. B. Hämophilie A und B)
 Essentielle Thrombozythämie (ET)
 Thrombozytopenie
 Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)
 Arterielle Hypertonie
 Antikoagulantien

9.4 Folgeerkrankungen
Die Epistaxis führt selten zu Folgeerkrankungen bzw. Komplikationen.
Blut, blutbildende Organe – Immunsystem (D50-D90)

 Anämie (Blutarmut) ‒ sehr selten

Infektiöse und parasitäre Krankheiten (A00-B99)

 Toxisches Schock-Syndrom ‒ sehr selten auftretende Komplikation, die nach dem Einbringen einer Nasentamponade vorkommen kann

Weitere

 Nekrose (Gewebeuntergang) des Nasengerüsts durch Koagulation, Nasentamponade etc.

9.5 Diagnosis
 Allgemeine körperliche Untersuchung – inklusive Blutdruck, Puls
 HNO-ärztliche Untersuchung – inklusive anteriorer und posteriorer Rhinoskopie
 Kleines Blutbild
 Differentialblutbild
 Nüchternglucose (Nüchternblutzucker), ggf. oraler Glukosetoleranztest (oGTT)
 Leberparameter – Alanin-Aminotransferase (ALT, GPT), Aspartat-Aminotransferase (AST, GOT), Glutamat-Dehydrogenase (GLDH) und Gamma-Glutamyl-Transferase (Gamma-GT, GGT), alkalische Phosphatase, Bilirubin
 Nierenparameter – Harnstoff, Kreatinin, ggf. Cystatin C bzw. Kreatinin-Clearance
 Gerinnungsparameter – PTT (Therapie mit unfraktioniertem Heparin), Quick, INR (bei Cumarin-Derivaten)
 Abdomensonographie
 Elektrokardiogramm
 Computertomographie des Schädels

9.6 Therapie
 Blutstillung
 Antifibrinolytikum Tranexamsäure (TXA → Komplexbildung mit Plasminogen, wodurch dessen Bindung an die Fibrinoberfläche gehemmt wird/ Hemmung der Gerinnselauflösung) auf Watte aufbringen (500 mg in 5 ml) und bei vorderer Blutungsquelle lokal einsetzen
 Evtl. Kauterisierung
 Soll eine Tamponade länger als 24 h liegen bleiben, so sollte eine Antibiose/Antibiotikatherapie (in der Regel Doxycyclin) gegeben werden.

9.7 Anamnese
Die Anamnese (Krankengeschichte) stellt einen wichtigen Baustein in der Diagnostik der pistaxis (Nasenbluten) dar.
Familienanamnese

 Wie ist der allgemeine Gesundheitszustand Ihrer Angehörigen?
 Gibt es in Ihrer Familie Erkrankungen, die häufig vorkommen?
 Gibt es in Ihrer Familie Erbkrankheiten?

Soziale Anamnese
 Welchen Beruf üben Sie aus?

Aktuelle Anamnese/Systemanamnese (somatische und psychische Beschwerden)
 Wie lange haben Sie jetzt aktuell Nasenbluten?
 Welche Symptome sind Ihnen noch aufgefallen?
 Haben Sie Kopfschmerzen?
 Haben Sie ein auslösendes Moment bemerkt? Verletzung etc.
 Haben Sie häufig Nasenbluten?

Vegetative Anamnese inkl. Ernährungsanamnese
Eigenanamnese inkl. Medikamentenanamnese

 Vorerkrankungen (Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Nasenerkrankungen)
 Umweltanamnese – Klimatische Einflüsse wie trockene Raumluft (niedrige Luftfeuchtigkeit) wg. überheizter Räume, Fußbodenheizung, Klimaanlagen
 Operationen (Nasenoperationen)
 Strahlentherapie
 Allergien
 Schwangerschaften

Medikamentenanamnese

 Antikoagulantien (gerinnungshemmende Medikamente) wie Phenprocoumon und/oder Thrombozytenaggregationshemmer wie Acetylsalicylsäure, Clopidrogel (ASS)
 Nasentropfen bzw. -sprays (u. a. Glucocorticoid-Nasensprays)
 Medikamente, die die Schleimhäute reizen
 Phospodiesterase-5-Inhibitoren

9.8 Der Fall
Der Patient ist 60 Jahre alt, der sich heute wegen seit 5 bis 6 Wochen bestehenden, langsam aufgetretenen, progredienten Epistaxis vorgestellt hat.
Die Beschwerde sei in der letzten 3 Tagen schlimmer geworden. Das Nasenbluten trete 3-mal/Tag auf und er benutze 10 Papiertücher. Er habe auch bemerkt, dass es Blut an dem Kissen gibt, wenn er aufwache. Er berichtet, dass es kein Auslöser gebe. Außerdem verbessere sich das Bluten während 10 min, wenn er nach vorne beugen und eine Tüte mit Eiswürfel benutze.

Der Patient nehme einen Antikoagulant seit 4 Jahren ein (der Name habe ich vergessen) aufgrund von absoluten Arrhythmien = AA (Herzrhythmusstörung), die sich mit Tachykardie (Herzrasen) und Palpitation (Herzklopfen – Herzstolpern) äußern.
Er fügt hinzu, dass er seit 2 Mon ohne Acc (Acetylcystein) 100mg pro Tag ohne Rezept einnehme und das sei von einem Freund empfohlen worden!
Die Fragen nach Blutung von anderen Körperteilen, Vertigo wurden verneint.

VA:
Die vegetative Anamnese sei unauffällig bis auf Insomnie wegen der Beschwerde.

VE:
 aHT, (muss Fragen über letzten Blutdruck)
 DM,
 Prostatahypertrophie = Vorsteherdrüse Vergrößerung
 absolute Arrhythmien = Herzrhythmusstörung

Vop:
Er sei als Baby wegen Pylorus Stenose (Pförtnerverengerung, auch Magenausgangsstenose) operiert worden und bei ihm sei Tonsillektomie (Gaumenmandel Entfernung) durchgeführt worden.
Mdk:
Der Patient nehme viele Medikamente ein!
FA:
Der Vater sei an Herzinfarkt gestorben und die Mutter sei an Alzheimer gestorben
Er habe 1 Sohn, der an Multiple Sklerose (die Krankheit mit tausend Gesichtern) leide und 1 gesunde Tochter.
Noxen:
Er rauche nicht und
trinke 1 Glas Wein oder 1 Glas Kräuterschnaps abends.
Allergie:
Er sei gegen Pollen, Kiwi, Muscheln und Nüsse allergisch.

VD: Komplikation von ASS (Acetylsalicylsäure) – blutgerrinnungstoerung wegen
Überdosierung orale Antikoagulation
DD:
 unkontrolliert aHT (ich habe darüber nicht gefragt und ich habe gesagt, dass ich hätte
fragen müssen)
 Malformation (Missbildung) in Kapillaren (= Haargefäße)

Fragen von Oberarzt:
 VD
 DD (allgemeine):
o Unkontrolliert aHT
o Hemangiom der Nase
o Traumata: fraktur der Nase
o Morbus Osler
o Kokaine abusus
o Nasentropfenabusus
o Verletzte nasenschleimhaut

Worauf achte ich beim KU?
Ob es blutungen oder Petechiae gibt und auf den Allgemeinen Zustand ob es Hypotonie (blutdruck) wegen der Blutung gibt Herzrasen (Auskultation) Bewustseinstorung
Weiteren Vorgehen?
Blutdruckmessung
Blut Entnahme:

- BB,
- TP = Thromboplastinzeit
- PTT = partielle Thromboplastinzeit
- INR = International Normalisiere Ratio
- Elektrolyte

Endoskop der Nase = Nasen- und Nasenrachenendoskopie zur Lokalisierung der Blutungsquelle
MRT des Schädels: Blutung, Fraktur, malformation

 Werden Sie Kardiologisches Konzil vorschlagen?
Ja, um die Gerinnungsparameter zu kontrollieren und die absoluten Arrhythmien zu kontrollieren.

 Nehmen Sie dieser Patient stationär?

Je nach der Allgemeinen Zustand und die Laborwerte.
Wenn das Hämoglobin gering ist dann nehme ich ihn stationär auf.
Aber ich habe über Vertigo und die Zeichen der Hypovolämie und Alles wurde verneint, deshalb vermute ich, dass der allgemeinzustand gut ist.
Zeichen der Hypovolämie (en plus)

- Hypotension
- Tachykardie
- Kalte blasse Extremitäten
- Abgeschlagenheit
- Trockene Schleimhaut

Therapie (+ Amboss):
Allgemeine Sofortmaßnahmen bei Nasenbluten:

 Ruhe bewahren und beruhigen
 Oberkörperhochlagerung: Minimierung der Aspirationsgefahr
 Kopfposition: Nach vorn gebeugt
 Kompression: Nasenflügel für ca. 5 min kräftig zusammendrücken, das Gefäß wird

dadurch verschlossen; dabei Blut ausspucken, nicht schlucken
 Nasentamponade
 Kühlung: Eiswürfel/Coolpad in den Nacken legen
 Abschwellendes Nasenspray: Xylometazolin (Imidazol)
 Bei sistierender Blutung: Pat. für weitere 30 Minuten nachbeobachten