Diabetische Polyneuropathie und Diabetischer Fuß

19.1 Definition
Die diabetische Polyneuropathie (DPN) (lat. Polyneuropathia diabetica; Synonyme: diabetische Neuropathie (DNP); Polyneuropathy; ICD-10-GM G63.2: Diabetische Polyneuropathie) ist eine Schädigung multipler Nerven (Polyneuropathie), die als Komplikation eines bestehenden Diabetes mellitus entsteht. Rund 50 % der Diabetiker entwickeln im Verlauf eine Polyneuropathie. Beim diabetischen Fuß (Synonym: Diabetisches Fußsyndrom, DFS; ICD-10-GM E14.5-: Nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus, mit diabetischem Fußsyndrom, als entgleist bezeichnet) handelt es sich um eine Komplikation, die bei einem Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) auftreten kann.
Der diabetische Fuß ist gekennzeichnet durch Ulzerationen (Geschwürbildung) oder durch schwer heilende Wunden.
Circa 50 % der Fälle eines diabetischen Fußes sind durch neuropathische (durch Nervenschäden) Läsionen, bis 35 % neuropathisch-ischämische Läsionen (diabetische Neuropathie) und circa 15 % sind durch ischämische (aufgrund von Durchblutungsstörungen; diabetische Angiopathie) Läsionen bedingt.
19.2 Ursachen
Diabetische Polyneuropathie

• Mikroangiopathie
  • Direkte metabolisch-toxische Schädigung der Neuronen
  • Inflammatorische Prozesse
  • Lebensalter – mit zunehmendem Alter
  • Diabetes mellitus
  • Arterielle Hypertonie
  • Dyslipidämie/Hyperlipidämie

Diabetischer Fuß
• Diabetische Polyneuropathie (DPN) ‒ Nervenschädigung, die durch Diabetes mellitus bedingt ist
• Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
• Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), vor allem bei schlechter Blutzuckereinstellung → Hyperglykämie (Überzuckerung)
• niedriger sozialer Status/niedriger Bildungsstand
• schlechter Zugang zu Leistungen des Gesundheitssystems

19.3 Symptome – Beschwerden
Diabetische Polyneuropathie

• Sensible Missempfindungen
  o Ameisenlaufen
  o Brennen
  o Fehlendes Wärme- oder Kälteempfinden
  o Kribbeln
  o Pelzigkeitsgefühl
  o Schwellungsgefühl
  o Stechen
  o Taubheitsgefühl
• Motorische Symptome
  o Muskelkrämpfe
  o Muskelschwäche
  o Muskelzucken
  o Schmerzen

Sensible und motorische Störungen (= sensomotorische diabetische Polyneuropathie) treten meist gleichförmig an beiden Beinen und/oder Händen auf, sie sind also symmetrisch (= distal-symmetrische Polyneuropathie).
Diabetischer Fuß
Bei der diabetischen Neuropathie (Nervenschädigung) – diabetische Polyneuropathie – ist die Durchblutung des Fußes intakt. Durch Lähmungen der Fußmuskulatur kommt es aber zur Fehlbelastung des Fußes. Diese zeigt sich im fortschreitenden Absinken der Metatarsalia (Mittelfußknochen) im Bereich des Vorfußes. Erste Zeichen dieser Fehlbelastung sind umschriebene Hyperkeratosen (übermäßige Verhornung der Haut), die im weiteren Verlauf zu Einrissen der Haut führen. Die Einrisse werden vom Patienten auf Grund der eingeschränkten Sensibilität oft nicht wahrgenommen.

19.4 Diagnose
Diabetische Polyneuropathie

• Allgemeine körperliche Untersuchung
  • Neurologische Untersuchung
  • Kleines Blutbild
  • Entzündungsparameter – CRP
  • Nüchtern Glucose (Nüchternblutzucker)
  • HbA1c (Langzeitblutzuckerwert)
  • Leberparameter
  • Nierenparameter
  • Elektromyographie
  • Elektroneurographie

Diabetischer Fuß
• Allgemeine körperliche Untersuchung
• Neurologische Untersuchung
• Kleines Blutbild
• Entzündungsparameter – CRP (C-reaktives Protein)
• Nüchternglucose (Nüchternblutzucker)
• HbA1c (Langzeitblutzuckerwert)
• Arterieller Verschlussdruck über der Arteria dorsalis pedis/Arteria tibialis posterior
• Knöchel-Arm-Index (ABI; Untersuchungsmethode, die das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen beschreiben kann) – Der Test gilt als hochspezifisch und sensitiv, um eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) nachweisen zu können.

• Dopplersonographie (Ultraschalluntersuchung, die Flüssigkeitsströme (vor allem den Blutfluss) dynamisch darstellen kann)
• Duplexsonographie (Ultraschalluntersuchung: Kombination aus einem sonographischen Schnittbild (B-Bild) und der Dopplersonographiemethode; bildgebendes Verfahren der Medizin, das Flüssigkeitsströme (vor allem den Blutfluss) dynamisch darstellen kann)

19.5 Therapie
Diabetische Polyneuropathie

• Die Therapie der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie (= diabetische sensomotorische Polyneuropathie (DSPN)) ist symptomatisch.
  • Analgesie gemäß WHO-Stufenschema:
  o Nicht-Opioidanalgetikum (Paracetamol, Mittel der ersten Wahl)
  o Niederpotentes Opioidanalgetikum* (z. B. Tramadol) + Nicht-Opioidanalgetikum (kurzfristig einsetzen bei starken Schmerzen)
  o Hochpotentes Opioidanalgetikum* (z. B. Morphin) + Nicht-Opioidanalgetikum
  • *Opioide nicht als Erst- oder Zweitlinientherapie bei neuropathischen Schmerzen
  • Wirkstoffe zur Erstlinientherapie: Antiepileptika wie Gabapentin und Pregabalin, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer wie Duloxetin und Venlafaxin sowie trizyklische Antidepressiva
  • Nota bene: Capsaicin 8 % Pflaster hat bei Patienten mit diabetischer sensomotorischer
  Polyneuropathie (DSPN) im direkten Vergleich mit Pregabalin genauso gut abgeschnitten.

Diabetischer Fuß
• Lokale Wundbehandlung: Wunddébridement/Debridement avitaler Gewebeanteile
• Nach dem Débridement wird standardmäßig ein tiefer Abstrich zur mikrobiologischen Diagnostik durchgeführt.
• Therapie von Gefäßerkrankungen
• Fußchirurgische Korrektur von (Zehen-) Deformitäten
• Amputation

19.6 Anamnese
- Diabetische Polyneuropathie
Familienanamnese

• Gibt es in Ihrer Familie Erkrankungen (Diabetes mellitus, neurologische Erkrankungen), die häufig vorkommen?

Soziale Anamnese
Aktuelle Anamnese/Systemanamnese (somatische und psychische Beschwerden)

• Haben Sie Symptome wie Brennen, Kribbeln oder Sensibilitätsverluste in Armen und/oder Beinen bemerkt?
• Hat sich Ihr Wärme-/Kälteempfinden verändert?
  • Leiden Sie unter Muskelschwäche, Muskelzittern oder Schmerzen?
  • Ist Ihnen eine Gangunsicherheit aufgefallen?
  • Haben Sie Hautveränderungen/Hautgeschwüre, die schlecht heilen?
  • Haben Sie Wassereinlagerungen im Gewebe bemerkt?
  • Haben Sie unklare Schwindelzustände?
  • Haben Sie Zustände plötzlich einsetzender, kurz andauernder Bewusstlosigkeit erlebt?*
  • Leiden Sie unter Beschwerden des Magen-Darm-Traktes?
  • Schluckstörungen?
  • Schmerzhafter Schluckakt?
  • Bauchschmerzen?
  • Übelkeit/Erbrechen?
  • Völlegefühl
  • Blähungen?
  • Durchfall?
  • Verstopfung?
  • Stuhlinkontinenz (Unfähigkeit, den Darminhalt sowie auch Darmgase willkürlich im Enddarm zurückzuhalten)
  • Leiden Sie unter Beschwerden des Harn- und Geschlechtsapparats?
  • Haben Sie Blasenentleerungsstörungen?
  • Leiden Sie an einer Erektionsstörung?
  • Seit wann liegen die oben genannten Symptome vor? In welcher zeitlichen Reihenfolge sind Sie aufgetreten?

Vegetative Anamnese inkl. Ernährungsanamnese
• Sind Sie übergewichtig? Geben Sie bitte uns Ihr Körpergewicht (in kg) und Ihre Körpergröße (in cm) an.
• Rauchen Sie? Wenn ja, wie viele Zigaretten, Zigarren oder Pfeifen pro Tag?
• Trinken Sie Alkohol? Wenn ja, welches Getränk bzw. welche Getränke und wie viele Gläser pro Tag?
• Haben Sie Veränderungen in Bezug auf Stuhlgang oder Wasserlassen bemerkt?

Eigenanamnese inkl. Medikamentenanamnese
• Vorerkrankungen (Diabetes mellitus, neurologische Erkrankungen)
• Operationen
• Allergien

Medikamentenanamnese
• Antiinfektiva (Medikamente, die der Therapie von Infektionskrankheiten dienen) – Chinolone/Fluorchinolone/Gyrasehemmer (Ciprofloxacin, Moxifloxacin, Nalidixinsäure, Norfloxacin, Lomefloxacin, Levofloxacin, Ofloxacin), Chloroquin, Dapson, Dideoxycytidin, Isoniazid, Nitrofurantoin, Metronidazol, Thalidomid
• Antirheumatika und Immunsuppressiva – Chloroquin, Colchicin, Gold, Tacrolimus
• Psychiatrische Medikation und Sedativa – Disulfiram, Lithium
• Phenytoin
• Reverse Transkriptase-Inhibitoren – Medikamente, die bei der HIV-Therapie eingesetzt werden
• Zytostatika – Medikamente wie Vincristin, Cisplatin, Vincaalkaloide, Taxane oder Proteasomen-Inhibitoren, die bei der Therapie von Krebserkrankungen eingesetzt werden

Diabetischer Fuß
Familienanamnese

• Gibt es in Ihrer Familie häufig Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)?
  Soziale Anamnese
• Welchen Beruf üben Sie aus?
  Aktuelle Anamnese/Systemanamnese (somatische und psychische Beschwerden)
• Haben Sie Schmerzen? Falls ja, wann treten die Schmerzen auf?
  • Wo sind die Schmerzen lokalisiert?
  • Welchen Charakter haben die Schmerzen? Brennend, stechend, dumpf?
  • Sind beide Beine/Füße gleichermaßen betroffen?
  • Wann treten die Schmerzen auf? In Ruhe oder eher bei Belastung?
  • Sind Ihnen eine veränderte Schmerzwahrnehmung oder Missempfindungen an den
  Beinen/Füßen aufgefallen?
  • Haben Sie häufig Druckstellen durch falsches Schuhwerk?
  
  

Vegetative Anamnese inkl. Ernährungsanamnese
• Sind Sie übergewichtig? Geben Sie uns bitte Ihr Körpergewicht (in kg) und Ihre
Körpergröße (in cm) an.
• Leiden Sie unter Schlafstörungen?
• Eigenanamnese inkl. Medikamentenanamnese
• Vorerkrankungen (Diabetes mellitus, Durchblutungsstörungen)
• Operationen
• Allergien
• Medikamentenanamnese

19.7 Der Fall
Herr Andreas Vonschmittgall-Wieber, 72 Jahre, 178 cm, 104 kg Der Fall war ein Mann, der ein bekannter Fall von Diabetes, Hypertonie, Adipositas, starker Raucher und Alkoholtrinker ist, er kam mit dem Problem eines zunehmenden unangenehmen Kribbelns und wie ein Taubheitsgefühl in der beiden Beinen. Das habe er vor einige Monaten.

Außerdem klagte er noch über die Schmerzen, die in Unterschenkel lokalisiert seien. Die Intensität der Schmerzen liege bei 4 auf NRS von 1 bis 10 (Sie waren zufrieden ”NRS” zu hören). Darüber hinaus klagte er über die Verletzung, die von Großzehe bis Knie weit sei.
Er habe noch Unsicherheit beim Gehen gehabt.

Vorerkrankungen:

• aHT- Enalapril,
  • DM - Metformin 850,
  • Arthritis urica - Allopurinol, nehme noch Naproxen bei Bedarf.

Operationen:
• Hernia Inguinalis = leistenhernie
• Retinablutung = Netzhautblutung (diabetische Retinopathie)
• Prostatektomie = Entfernung der Vorsteherdrüse

Soziale Anamnese:
Er hat 2 Kinder und dies ist seine zweite Ehe,
er hat einen 39-jährigen Jungen, der das Down-Syndrom hat und mit ihnen lebt, er hat seine Tochter (41 Jahre alt) vor 10 Jahren aufgrund von Drogen verloren und deshalb hat er nie irgendwelche Drogen probiert.
Noxen:

• R: Er rauche seit 40 Jahren 1 Schachtel täglich und
  • T: trinke seit 3-4 Flaschen Bier.
  • D: hat er nie irgendwelche Drogen probiert.

Vegetative:
Wegen der Beschwerden habe er noch Insomnie.

Familien Anamnese:

• Der Vater sei an MI verstorben
  • Die Mutter sei an Mammakarzinom (Brustkrebs) verstorben Der Patient war ganz nett und hat deutlich alles aufgeklärt.
  Aber ich war mit der Anamnese in 16 Minuten fertig, deswegen habe ich von Ihn viele Fragen bekommen:
  DD= Ulcus cruris
  1. Was habe ich?
  Die Information vom Anamnesegespräch ist nicht genug, um eine richtige Diagnose feststellen zu können. Deswegen habe ich momentan nur einen Verdacht auf ...
  2. Was machen Sie weiter?
• Also, als Erstes werde ich Sie körperlich untersuchen,
  • dann werde ich Blut abnehmen
  • danach bespreche ich Ihre Beschwerden mit meinem Oberarzt
  • und schließlich komme ich zurück und wir besprechen weiteres Vorgehen.

Körperliche Untersuchung: Inspektion, Fuß Pulse, Stimmgabeltest, Warme Trockene haut
Laboruntersuchung:

• Glukose
  • HbA1c
  • ALT-AST

3. Darf ich jetzt nach Hause gehen?
   4. Ist meine Erkrankung lebensbedrohlich ist?
   • Ich wurde sagen, dass die Situation momentan nicht lebensbedrohlich ist. Aber ohne entsprechende Behandlung wird es unbedingt besser nicht.
   5. Könnten Sie bitte Duplexsono und Elektroneurographie aufklären?
   Oberarzt war auch nett aber hat vieeeeele verschiedene Fragen gestellt.
   1. Warum hat er alle diese Beschwerden? handelt es sich um eine häufige Komplikation des Diabetes mellitus.
   2. Was stört Ihn mehr?
   Diese Taubheitsgefühl = Hypästhesie
   3. Was empfehlen wir unbedingt?

• Alkohol und Nikotinkarenz
  • Gewichtsnormalisierung,
  • körperliche Aktivität

4. Die andere Ursachen für Polyneuropathien?
   • Infektion
   • Krebs
   • Toxine Arzneimittel
   • Alkoholabusus
   • Autoimmunerkrankungen
5. Warum trinkt er viel Alkohol?
   Früher war sein Beruf mit Alkohol verbindet
   6. Welche noch Komplikationen müssen wir präventiveren?
   Makroangiopathie:

• Koronare Herzkrankheit
  • pAVK
  • Aortaaneurysma und Aortadissektion
  • Carotisstenose
  • CAVE?

Mikroangio und weiter Aufklärungen:
• Nephropathie
• Retinopathie
• Neuropathie
• Fuß Syndrom

7. Was noch wir müssen prüfen?
   Leber= ALT, AST (weil er viele Alkohol trinkt)
   8. Wie?

• Labor (Alt, Ast)
  • Sonographie

9. Was machen wir bei Leberzirrhose?
   • Leber Biopsie
10. Dann fragen über Niereninsuffizienz: Stadien
    • Stadium 1 - Funktionseinschränkung.
    • Stadium 2 - Kompensierte Retention.
    • Stadium 3 - Dekompensierte Retention.
    • Stadium 4 - Urämie.
11. Was prüfen wir unbedingt?
    Nierenretentionsparameter:

• Kreatinin
  • Harnstoff
  • Cystatin C
  • GFR Glomerulären Filtrationsrate

danach die Frage welche Nierenretentionsparameter wissen Sie?
Unbedingt Glomerulofiltrationsrate vergessen nicht Sie waren sehr zufrieden
12. Wie vielmals müssen wir diese Werte prüfen? Min 2-mal

19.8 Fall Nr. 2
Name: Andreas Schmittgall-Wieber, 72 Jahre, 178 cm, 104 kg
AA:
Der Fall war ein Mann, der ein bekannter Fall von Diabetes, Hypertonie, Adipositas, starker
Raucher und Alkoholtrinker ist, er kam mit dem Problem eines zunehmenden unangenehmen
Kribbelns und wie ein elektrisches Gefühl in seinen Beinen. Das Gefühl ist von den Füßen bis zu
den Knien.

Er hat Angst, wegen Schwäche in seinen Beinen zu fallen.
Was ist passiert? Er ging zu einem Nachtspaziergang und als er nach Hause kam, bemerkte seine Frau etwas an seinen Socken, sie waren feucht. Als er seine Fußsohle untersuchte, bemerkte er eine Verletzung, die er nicht kannte. Er sagte auch, dass er nach 300-400 Metern eine Pause von 1-2 Minuten brauche, da er das Gefühl habe, dass seine Beine schwach seien und er stürzen werde. Als er nach den Schmerzen gefragt wurde, sagte er, er fühle einen leichten Schmerz, der mild ist und 4/10 betragen könnte

Vorerkrankungen:

• aHT und er nimmt Enalapril,
  • DM über 20 Jahre und nimmt Metformin 850,
  • Gonarthrose und nimmt Naproxin nur bei Bedarf,
  • Gichtanfälle und er nimmt Allopurinol.

Operationen:
• Hernie Inguinalis,
• Netzhautblutung und
• Prostatektomie wegen Vergrößerung entfernt.

SA:
Er hat 2 Kinder und dies ist seine zweite Ehe,
er hat einen 39-jährigen Jungen, der das Down-Syndrom hat und mit ihnen lebt, er hat seine Tochter (41 Jahre alt) vor 10 Jahren aufgrund von Drogen verloren und deshalb hat er nie irgendwelche Drogen probiert.
Noxen:
R: Er raucht seit 40 Jahren 1Schachtel täglich
T: trinkt seit über 30 Jahren 3-4 Flaschen Bier.
Veg:
Insomnie er schläft nicht gut.
Für den letzten Teil habe ich eine Präsentation für den Fall gemacht, die die Ärzte zwischendurch unterbrechen, dich dann aber bis zum Ende weitermachen lassen.
Alle Fragen zu DM auch welcher Test den Nerv testet (ich kannte den Namen des Tests nicht) was sind die Tests, Ratschläge für ihn und auch ob die Gichtfälle jetzt kontrolliert ist.

Als es keine Fragen mehr gab und noch Zeit war, baten sie darum, den Doppler zu erklären und was die anderen Tests für die Gefäße in diesem Fall sind, und fragten auch, ob das Medikament gewechselt werden muss usw.