Sehverlust, plötzlicher (Visusverlust, akuter)

30.1 Definition
Akuter Visusverlust (Synonyme: plötzlicher Sehverlust; ICD-10-GM H53.1: Subjektive Sehstörungen, hier: plötzlicher Sehverlust) beschreibt den akuten (plötzlichen) Verlust der Sehschärfe (Visus = Sehschärfe).
Der akute Visusverlust kann Symptom verschiedener Erkrankungen sein. Er kann dabei mit Schmerzen einhergehen oder schmerzlos verlaufen (siehe unter “Differentialdiagnosen”; s. a. Unterscheidung in: schmerzhafte bzw. schmerzlose Sehstörung).

30.2 Symptome – Beschwerden
Leitsymptom

• akuter Visusverlust (pötzlicher Sehverlust)

Begleitsymptome

• Lichtblitze
• Cephalgie (Kopfschmerzen)
• Augenschmerzen

Cave (Achtung)!

• Beim Erstkontakt durch den Hausarzt sollte kein Mydriatikum (pupillenerweiternde Wirkstoffe) eingesetzt werden, da es das klinische Bild verzerren kann.

Warnzeichen (red flags)

 Sehverlust monokulär (“ein Auge betreffend”) → denken an: Auge oder Sehnerv vor dem Chiasma betroffen

 Kirschroter Fleck auf der Fovea centralis (Sehgrube) → pathognomonisch (für eine Krankheit beweisend) für ein Netzhautarterienverschluss

 Lichtbiltze → denken an: Ablatio retinae (Netzhautablösung), Glaskörperblutung, Migräne, Transitorische ischämische Attacke (TIA; plötzlich auftretende Durchblutungsstörung des Gehirns, die zu neurologische Störungen führt, die sich innerhalb von 24 Stunden zurückbilden) bzw. Apoplex (Schlaganfall)

 Akuter, schmerzloser, einseitiger Visusverlust + älterer Patient → Ablatio retinae (Netzhautablösung)

 Auch eine Glaskörperblutung kann eine akute einseitige Sehverschlechterung hervorrufen; oft liegt eine diabetische Grunderkrankung vor.

 Bei einem Zentralarterienverschluss (ZAV) setzt der einseitige Visusverlust typischerweise – im Gegensatz zur Netzhautablösung – schlagartig ein.

 Kopfschmerzen → denken an:
o akutes Glaukom (akutes Winkelblockglaukom; Glaukomanfall)

o Arteriitis temporalis (Synonyme: Arteriitis cranialis; Morbus Horton; Riesenzellarteriitis; Horton-Magath-Brown-Syndrom) – systemische Vaskulitis (Gefäßentzündung), die vor allem bei älteren Menschen die Arteriae temporales (Schläfenarterien) befällt

o Apoplex (Schlaganfall)
o Augenmigräne (Synonyme: ophthalmische Migräne; Migraine ophtalmique) – Variante der Migräne, bei der vorübergehende, beidseitige Sehstörungen (Flimmern, Lichtblitze, Skotome (Einschränkungen des Gesichtsfeldes); ähnlich wie bei einer “normalen” Migräne mit Aura) auftreten; häufig ohne, manchmal aber auch mit Kopfschmerzen, die mitunter auch erst im Anschluss an die Sehstörungen auftreten; Dauer der Symptome meistens 5-10 Minuten, selten länger als 30-60 Minuten Von der Augenmigräne abzugrenzen ist die retinale Migräne, bei der nur die Retina, d. h. die Netzhaut am Augenhintergrund, betroffen ist – Variante der Migräne, bei der vollständig reversible monokuläre (“ein Auge betreffend”), positive und/oder negative visuelle Phänomene (Flimmern, Skotome oder Blindheit) auftreten; diese treten gemeinsam mit Kopfschmerzen auf, die noch während der Sehstörungen beginnen oder innerhalb von 60 Minuten folgen

 Schmerzendes Auge (Augenschmerzen) → denken an: akutes Glaukom (akutes Winkelblockglaukom; Glaukomanfall)

 Augenmotilität gestört → denken an: infra-/supranukleäre Paresen

Symptome bei Netzhautablösung (Ablatio retinae)
Prädromalsymptome (Vorwarnsymptome)

 Photopsie (Lichtblitze; Blitze):
o oft bogenförmiges kurzes Aufleuchten, meist seitlich oder oben im Gesichtsfeld

wahrgenommen
o im Regelfall nur im Dunkeln oder Dämmerung sichtbar
o verstärkt bei heftiger Bewegung des Kopfes (Kopfdrehen), extremen

Augenbewegungen oder Erschütterung
 Kamptopsie ‒ welliges Sehen

Symptome der Netzhautablösung

 Skotom ‒ umschriebener Gesichtsfeldausfall
 Metamorphopsien (Verzerrtsehen)
 Mouches volantes (“Mückensehen”)
 Schatten im Gesichtsfeld
 Rußregen – plötzliche Auftreten von dichten schwarzen oder roten Flecken im Gesichtsfeld
 Visusminderung (Verschlechterung der Sehschärfe)

Eine Netzhautablösung kann jedoch lange Zeit asymptomatisch verlaufen; erst wenn die Makula erreicht ist wird das Problem sichtbar.

Hinweis!
Das schärfste Sehen (feinste Ortsauflösung) findet in der Fovea centralis statt, einem Bestandteil der Macula lutea (Makula; gelber Fleck), der ausschließlich Zapfen (verantwortlich für die Farbwahrnehmung) enthält.
30.3 Differentialdiagnosen
Augen und Augenanhangsgebilde (H00-H59)

 Ablatio retinae** (Amotio retinae; Netzhautablösung) – akuter, schmerzloser, einseitiger Visusverlust; insbesondere bei älteren Patienten liegt dann der Verdacht einer Netzhautablösung nahe.
Beachte: Auch eine Glaskörperblutung kann eine akute einseitige Sehverschlechterung hervorrufen.
Bei einem Zentralarterienverschluss (ZAV) setzt der einseitige Visusverlust typischerweise – im Gegensatz zur Netzhautablösung – schlagartig ein.

 Akuter transienter bilateraler diabetischer Katarakt (vorübergehender, beidseitiger grauer Star aufgrund einer Diabeteserkrankung; Sorbitol-Katarakt)** [Visusminderung]

 Akutes Glaukom* (grüner Star; akutes Winkelblockglaukom); Symptomatik: Augenschmerzen, Nausea (Übelkeit)/Erbrechen, meist einseitige Augenrötung, extrem harter Augapfel, plötzlicher Sehverlust (Nebel sehen; Schleier sehen), Sehen von Farbringen (Halos); klinischer Befund: rotes Auge mit mittelweiten, lichtstarren Pupillen; Augen wirken häufig matt und trübe

 Akuter Keratokonus* – nicht entzündliche Degeneration der Hornhaut, die mit einer Verdünnung des Hornhautstromas und einer Ektasie (” sackartige Erweiterung”) der Hornhaut einhergeht; führt in der Regel zu einer Myopisierung (Zunahme der Kurzsichtigkeit (Myopie)) sowie einem irregulären Astigmatismus (Stabsichtigkeit: Fehler bei der Abbildung und dadurch verzerrtes Sehen); tritt meistens beidseitig auf. [Visusminderung]

 Amaurosis fugax** (vorübergehendes Fehlen von Lichtwahrnehmung, bei Kindern; extrem selten) [plötzlicher Sehverlust beim Kind]

 Erosio corneae (Hornhautabschürfung)** [Visusminderung]
 Glaskörperblutung** – akuter, schmerzloser, einseitiger Visusverlust; oft liegt eine diabetische Grunderkrankung vor.
 Iritis (Regenbogenhautentzündung)* [Visusminderung]
 Lebersche Optikusatrophie** (Synonyme: Leber hereditary optic neuropathy (LHON); Lebersche Optikusneuropathie; Lebersche hereditäre Optikusatrophie; Leber

Optikusatrophie) – seltene Erbkrankheit der Ganglienzellen des Sehnerven; Auftreten mit beidseitiger Symptomatik [plötzlicher Sehverlust beim Kind

 Neuritis nervi optici (Optikusneuritis; Sehnervenentzündung)
 Papillitis* – Sehnervenentzündung an seiner Austrittsstelle aus dem Augenbulbus (Sehnervenpapille)
 Uveitis posterior** ‒ Entzündung der Aderhaut des Auges; dabei ist das Auge nicht sichtbar gerötet
 Verschluss der Arteria centralis retinae** (Synonym: Zentralarterienverschluss (ZAV); zentrale Netzhautarterie; retinaler Zentralarterienverschluss; engl. central retinal artery
occlusion (CRAO)) ‒ mit folgender Ischämie (Minderdurchblutung) der Netzhaut; nur ca. 22 % der Patienten zeigen eine spontane Erholung ihres Visus!

 Symptomatik: Plötzlicher und schmerzloser höchster derartiger Visusverlust an einem Auge

 Verschluss der Vena centralis retinae** (zentrale Netzhautvene)
 Retrobulbärneuritis*/** – manchmal nur wenig Augenschmerzen, auch ohne Schmerzen möglich (Synonym: Neuritis nervi optici (NNO); Optikusneuritis): Sehnervenentzündung im Bereich hinter dem Augapfel; kann als selbstständiges Symptom („clinically isolated syndrome“) oder als Erstmanifestation einer Multiplen Sklerose (MS) auftreten; Verteilung von Ein- zur Beidseitigkeit beträgt 50: 50, mit einer leichten Tendenz zur einseitigen Ausprägung [plötzlicher Sehverlust beim Kind]

Herzkreislaufsystem (I00-I99)

 Apoplex** (Schlaganfall)
 Moyamoya-Erkrankung** (von jap. moyamoya „Nebel“) – zerebrovaskuläre Erkrankung (Gehirngefäßerkrankung), bei der es zu einer Stenose (Verengung) oder einer Okklusion (Verschluss) von hirnversorgenden Arterien kommt [plötzlicher Sehverlust beim Kind]; auch beim Erwachsenen vorkommend

Muskel-Skelett-System und Bindegewebe (M00-M99)

 Arteriitis temporalis* (Synonyme: Arteriitis cranialis; Morbus Horton; Riesenzellarteriitis (RZA); Horton-Magath-Brown-Syndrom) – systemische Vaskulitis (Gefäßentzündung), die vor allem bei älteren Menschen die Arteriae temporales (Schläfenarterien) befällt; Visusverlust ist schmerzlos, tritt plötzlich ein und ist irreversibel [Notfall!]

 Beachte: Der einseitige Visusverlust wird oft nicht wahrgenommen; das zweite Auge kann ein bis 10 Tage später folgen. 60 bis 90 % der Betroffenen klagen über starke konstante Kopfschmerzen.

 Hier ist rasches Handeln noch vor dem Biopsieergebnis erforderlich (s. u. der gleichnamigen Erkrankung).

Psyche – Nervensystem

 Anteriore (vordere) ischämische Optikusneuropathie (AION)** – akuter Verschluss einer den Sehnerven versorgenden Augenarterie; die arteriitische AION aufgrund einer Arteriitis cranialis ist deutlich seltener als die nAION (Verhältnis 10 %: 90 %) [augenärztlicher Notfall]

 Epilepsie** [plötzlicher Sehverlust beim Kind]
 Hysterie**
 Idiopathische intrakranielle Hypertension*

* Schmerzhafte Sehstörung

** Schmerzlose Sehstörung

30.4 Diagnosis
Eine umfassende klinische Untersuchung ist die Grundlage für die Auswahl der weiteren diagnostischen Schritte:

 Allgemeine körperliche Untersuchung – inklusive Blutdruck, Puls, Körpergewicht, Körpergröße; des Weiteren:

o Inspektion (Betrachtung)
 Haut und Schleimhäute
 Augen

o Auskultation (Abhören) des Herzens und der Carotiden/Halsschlagadern [bei Verdacht auf Apoplex (Schlaganfall) bzw. einen Netzhautarterienverschluss]

 Augenärztliche Untersuchung ‒ Untersuchung des Auges mit der Spaltlampe, Bestimmung der Sehschärfe, Bestimmung der Refraktion (Brecheigenschaften des Auges); stereoskopische Befundung der Papille und peripapillärer Nervenfaserschicht [Netzhautablösungen?, retinale Ischämie (Mangeldurchblutung der Netzhaut)?, Papillenödem (Schwellung (Ödem) an der Einmündung des Sehnervs in die Netzhaut, das sich als Vorwölbung des Sehnervenkopfes bemerkbar macht; Stauungspapille i. R. beidseitig)?, Optikusatrophie (Absterben der Sehnervenfasern)?]

 Neurologische Untersuchung ‒ bei Verdacht auf neurologische Ursache
Laborparameter 2. Ordnung – in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Anamnese, körperlichen Untersuchung etc. – zur differentialdiagnostischen Abklärung

 Kleines Blutbild
 Entzündungsparameter – CRP (C-reaktives Protein) bzw. BSG (Blutsenkungs-geschwindigkeit)
 Urinstatus (Schnelltest auf: Glucose)
 Nüchternblutzucker (Nüchternglucose), ggf. oraler Glukosetoleranztest (oGTT)

Obligate Medizingerätediagnostik

 Ophthalmoskopie – zur Betrachtung des Fundus (Augenhintergrund), insbesondere ntersuchung der Retina (Netzhaut), der Papilla nervi optici (Sehnervenpapille) und der diese versorgenden Blutgefäße (Arteria centralis retinae mit ihren Aufzweigungen)

 Sehtest
 Tonometrie (Augeninnendruckmessung)
 Perimetrie (Gesichtsfeldmessung)
 Sonographie (Ultraschall) des Auges/der Augen (laut Deutscher Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin sollte der Ultraschall zur Primärdiagnostik bei plötzlichem Sehverlust gehören): anders als bei der Magnetresonanztomographie (MRT), kann der Patient sein Auge bewegen, sodass eine dynamische Untersuchung des Auges zusätzliche Informationen liefern kann; Untersuchung kann durch das geschlossene Augenlid oder weniger belastend für den Patienten bei lokaler Anästhesie (Betäubung) der Augenoberfläche durchgeführt werden.

Fakultative Medizingerätediagnostik ‒ in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Anamnese, der körperlichen Untersuchung, Labordiagnostik und der obligaten Medizingerätediagnostik ‒ zur differentialdiagnostischen Abklärung

 Computertomographie des Schädels (Schädel-CT) bzw. Magnetresonanztomographie des Schädels (Schädel-MRT) ‒ bei Verdacht auf eine zerebrale Ursache (z. B. transitorische ischämische Attacke (TIA), Apoplex (Schlaganfall) oder kortikale Blindheit)

30.5 Anamnese
Die Anamnese bei Augenkrankheiten ist im Vergleich zu anderen Organsystemen meist relativ kurz. Sie fragen nach:

 Art und Dauer von Sehstörungen bzw. Beschwerden im Augenbereich
 Doppelbildern, Kopfschmerzen (z. B. nach längerem Lesen bei Hyperopie)
 früheren Augenkrankheiten
 Brillen oder Kontaktlinsen
 Schielen in der Jugend oder
 Augenoperationen.

Weiterhin gehören Fragen nach den wichtigsten Allgemeinerkrankungen, die sich häufig am Auge manifestieren, zur ophthalmologischen Anamnese:

 arterielle Hypertonie
 Diabetes mellitus
 Infektionskrankheiten, die der Patient selbst durchgemacht hat, oder
 Infektionen der Mutter während der Schwangerschaft.

Die Anamnese (Krankengeschichte) stellt einen wichtigen Baustein in der Diagnostik des akuten Visusverlusts (plötzlicher Sehverlust) dar.

Familienanamnese

 Wie ist der allgemeine Gesundheitszustand Ihrer Angehörigen?
 Gibt es in Ihrer Familie Erkrankungen, die häufig vorkommen?
 Gibt es in Ihrer Familie Erbkrankheiten?

Soziale Anamnese

 Welchen Beruf üben Sie aus?
 Sind Sie in Ihrem Beruf schädigenden Arbeitsstoffen ausgesetzt?

Aktuelle Anamnese/Systemanamnese (somatische und psychische Beschwerden)

 Ist der Sehverlust plötzlich aufgetreten?
 Gab es Vorboten wie Lichtblitze? Kopfschmerzen?
 Sind beide Augen betroffen?
 Sie Ihnen weitere Symptome wie verschwommenes Sehen, neurologische Störungen wie

Lähmungen oder Sensibilitätsstörungen aufgefallen?
 Haben Sie Schmerzen im Auge?
 Liegen bei Ihnen Sehstörungen vor?
 Auftreten von Lichtblitzen, welliges Sehen, Verzerrtsehen, Mückensehen etc.?
 Sehen Sie einen Schatten in Ihrem Gesichtsfeld?
 Haben Sie einen Rußregen (plötzliche Auftreten von dichten schwarzen oder roten Flecken im Gesichtsfeld) feststellen können?
 Hat sich Ihre Sehschärfe subjektiv verschlechtert?
 Seit wann bestehen diese Veränderungen?
 Liegt ein auslösendes Moment (Verletzung o.ä.) vor?

Vegetative Anamnese inkl. Ernährungsanamnese
Eigenanamnese inkl. Medikamentenanamnese

 Vorerkrankungen (Diabetes mellitus, Hypertonus, Augenerkrankungen, neurologische Erkrankungen)

 Operationen (Augenoperationen, neurochirurgische Operationen)
 Strahlentherapie
 Impfstatus
 Allergien
 Schwangerschaften
 Umweltanamnese
 Medikamentenanamnese: Chinolone/Fluorchinolone/Gyrasehemmer (Ciprofloxacin, Moxifloxacin, Nalidixinsäure, Norfloxacin, Lomefloxacin, Levofloxacin, Ofloxacin) [1] Phosphodiesterase (PDE)-5-Hemmern Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil oder Avanafil

30.6 Der Fall
Der Patient ist 45 Jahre alt und kerngesund, hat keine Vorerkrankungen oder keine anderen
Beschwerden nur ein paar Operationen z.b Tonsillektomie Polypektomie. Nasen Polypen und
Nasennebenhöhlen Operationen. Abend hatte er Lichtblitze und dann war alles dunkel aber nur
beim rechten Auge. Mutter leide an Mammakarzinom und Vater Niereninsuffizienz. Es gibt keine
Besonderheiten bei der Anamnese.

Daha Az

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