Benigne Prostatahyperplasie (BPH)

29.1 Definition
Die benigne Prostatahyperplasie (BPH) – umgangssprachlich gutartige Vergrößerung der Prostata (Vorsteherdrüse) genannt –wurde früher als Prostataadenom (PA) bezeichnet.

Beachte: Alle Männer im Alter von größer 60 Jahren haben zwar mikroskopisch das Bild einer benignen Prostatahyperplasie, aber nur 50 % haben eine Prostatavergrößerung und 25 % haben Symptome einer benignen Prostatahyperplasie.

29.2 Klassifikation
Stadieneinteilung der benignen Prostatahyperplasie (BPH) nach Alken [1]

Stadium Beschreibung

29.3 Symptome – Beschwerden
Durch die Vergrößerung der Prostata wird zunehmend die Harnröhre eingeengt (benigne Prostataobstruktion (BPO; engl.: Bladder outlet obstruction, BOO), was zu Störungen beim asserlassen führt. Die Blase muss gegen den Widerstand arbeiten (= Erhöhung des Blasenauslasswiderstandes) und die Muskulatur verdickt sich. Besteht die Einengung über längere Zeit, so kann sich die Blase nicht mehr vollständig entleeren. Restharn bleibt zurück, dessen Menge immer mehr zunimmt, was zu einer Vergrößerung der Blase führt.

Das benigne Prostatasyndrom (BPS) umfasst somit drei variable Komponenten [1]:

 Symptome des unteren Harntraktes (Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS)
 Prostatahyperplasie (BPE, E für Enlargement)
 Blasenauslassobstruktion (BPO; engl.: Bladder outlet obstruction, BOO)

Beachte: Das BPS befindet sich in einem variablen Spannungsfeld zwischen LUTS, BOO und BPE.
Frühe Symptome

 Pollakisurie – Drang zu häufigem Wasserlassen ohne vermehrte Harnausscheidung
 Imperativer Harndrang (Harndrang, der nicht unterdrückt bzw. kontrolliert werden kann) mit/ohne Dranginkontinenz (unfreiwilliger Harnverlust unter Harndrang) Späte Symptome – erst nach Jahren
 Allmähliche Schwächung des Harnstrahls
 Verzögerter Beginn der Blasenentleerung
 Miktion ist prolongiert (verlängertes Harnlassen) und es besteht postmiktionelles Nachträufeln
 Pressmiktion (pressen, um die Blase zu entleeren)
 Nykturie – nächtliches Wasserlassen
 Strangurie – nicht unterdrückbarer Harndrang mit Schmerzen
 Hämaturie – Blut im Urin
 Hämospermie – Blut im Ejakulat
 Restharnbildung
 Akute Ischurie (Harnverhaltung) – Notfallsituation

29.4 Differentialdiagnosen
Neubildungen – Tumorerkrankungen (C00-D48)

• Prostatakarzinom (Vorsteherdrüsenkrebs)

Urogenitalsystem (Nieren, Harnwege – Geschlechtsorgane) (N00-N99)

• Granulomatöse Prostatitis – Entzündung der Vorsteherdrüse mit Bildung von Granulomen
  (Gewebeknötchen) nach Sekretstau
• Prostataabszess – Eiteransammlung in der Vorsteherdrüse Prostatodynie – nicht entzündliches Schmerzsyndrom der Prostata

Verschiedene Medikamente können Auswirkungen auf den Harntrakt ähnlich einer BPH haben:

 Alkohol
 Alphablocker wie Prazosin
 Anticholinergika wie Ipratropiumbromid
 Antidepressiva wie Amitriptylin
 Antiparkinsonmedikamente wie Bromocriptin
 Diuretika wie Furosemid
 Muskelrelaxantien
 Mutterkornalkaloide
 Parasympathomimetika

29.5 Ursachen
Man diskutiert verschiedene Hypothesen, die zur Hyperplasie führen können:

 Einfluss von Wachstumsfaktoren
 Dihydrotestosteron-Hypothese (DHT-Hypothese):

o Erhöhte intrazelluläre DHT-Spiegel
o Erhöhte 5-alpha-Reduktase-Aktivität
o Erhöhte Androgenrezeptor-Spiegel

 Erhöhter Östrogen-Serumspiegel bei gleichzeitig zu niedrigem Testosteron-Serumspiegel
 Stammzellproliferation (abnorme Proliferation von Stammzellen)
 Überlange Lebensdauer des Gewebes (Theorie des verminderten Zelltods: erhöhte

Östrogen-Spiegel führen zu einer verlängerten Lebensdauer der Prostatazellen)

29.6 Diagnostik
Laborparameter 2. Ordnung – in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und der Medizingerätediagnostik – zur differentialdiagnostischen Abklärung

 PSA (prostataspezifische Antigen)
 Achtung! Es gibt PSA-negative Prostatakarzinome.
 Urinstatus (Schnelltest auf: pH-Wert, Leukozyten, Nitrit, Eiweiß, Blut), Sediment, ggf. Urinkultur (Erregernachweis und Resistogramm, das heißt Austestung geeigneter Antibiotika auf Sensibilität/Resistenz)
 Nierenparameter – Harnstoff, Kreatinin, ggf. Cystatin C bzw. Kreatinin-Clearance
 Prostatabiopsie – Gewebeprobe aus der Prostata

PSA-Werte und Früherkennungsintervalle [S2e-Leitlinie]

 Früherkennungsuntersuchung zum Ausschluss eines Prostatakarzinoms: jährlich ab dem 40. Lebensjahr.
 Bei niedrigem PSA-Wert (< 2 ng/ml) und nicht suspekter digital-rektaler Untersuchung (DRU)

o < 1 ng/ml alle 4 Jahr
o 1-2 ng/ml alle 2 Jahre
o Männer > 70 Jahre und PSA-Wert < 1 ng/ml: keine weitere PSA-gestützte Früherkennung empfohlen

Obligate Medizingerätediagnostik

 Restharnbestimmung mittels Ultraschalles
 Ultraschalldiagnostik von Nieren, Blase und Prostata – zur Größenbestimmung der Prostata; Ausschluss schon eingetretener Nierenschädigung bzw. zum Ausschluss von Steinen, Tumoren etc.[Prostatavolumen?, Restharnmenge?, Harnstau?, Detrusordicke? (≥ 2 mm deutet mit 95-prozentiger Sicherheit auf eine Blasenauslassobstruktion hin),
Blasentumor?]
 Uroflowmetrie (u. a. Bestimmung des maximalen Harnflusses (Qmax) und Erstellung einer Harnflusskurve) – zur Bestimmung des Harnstrahls bei Verdacht auf Blasenauslassobstruktion (Blockade an der Basis der Blase, die verringert oder verhindert den Fluss des Urins in die Harnröhre) [Abnahme des maximalen Harnflusses und des Miktionsvolumens:
o maximale Harnfluss (Qmax) [sinkt von 20 ml/s (40. bis 44. Lebensjahr) auf 11 ml/s
(75. bis 79. Lebensjahr)]
o Miktionsvolumen [sinkt von 355 ml auf 223 ml]

29.7 Therapie
Eine konservative Therapie darf erfolgen, wenn keine klinisch relevante Obstruktion (BOO, engl.: Bladder outlet obstruction/) oder BPS-bedingte Komplikationen vorliegen (s. u. "Operative Therapie").
Medikamentöse Therapie als Monotherapie:
Selektive Alpha-1-Adrenozeptor-Antagonisten (α1-Adrenozeptor-Antagonisten; α1-Blocker): Verbesserung der Blasenentleerung und des Harnflusses; haben keinen oder nur einen geringen  Einfluss auf die BPO (engl. benign prostatic obstruction), sind aber zur Symptomreduktion (reduzieren den IPSS im Vergleich zu Placebo um 1-4 Punkte) und symptomatischen Progressionshemmung (Hemmung des Fortschreitens) bei Patienten mit BPS (benignes Prostata-Syndrom) geeignet ("Evidenz"-Stufe 1a, Empfehlungsgrad A)
5-Alpha-Reduktasehemmer (5ARIs): Reduktion der Prostatagröße bzw. die Hemmung der Symptomprogression; bei Patienten mit BPE (Benign prostate enlargement: > 30-40 ml) zur Symptomreduktion und Progressionshemmung und zur Progressionshemmung bei einer geplanten Langzeittherapie (> 1 Jahr) geeignet. Der Obstruktionsgrad ändert sich während der Therapie mit 5-Alpha-Reduktasehemmern jedoch nicht bedeutsam ("Evidenz"-Stufe 1a, Empfehlungsgrad A). Beachte: Es besteht nach mehr als zwei Jahre Therapie mit einem 5-Alpha-Reduktasehmmer ein um 21 % erhöhtes Risiko für ein High-Grade-Prostatakarzinom [5].
Muskarinrezeptorantagonisten können Behandlung von Blasenspeichersymptomen eingesetzt werden:
Phosphodiesterase-Inhibitoren (PDE5-Inhibitoren) können eingesetzt werden:
β3-Agonisten (Mirabegon): zur Verringerung irritativer Blasenspeichersymptome

Kombinationstherapie:
Kombinationstherapie mit α1-Blockern und 5α-Reduktasehemmern sollte Patienten mit BPS bei moderaten/ausgeprägten Symptomen und erhöhtem Progressionsrisiko (Prostatavolumen > 30-40 ml, Q max < 15 ml/s) angeboten werden; nur als langfristiger Therapieansatz ( > 1 Jahr) zu empfehlen ("Evidenz"-Stufe 1a, Empfehlungsgrad A)
Kombinationstherapie mit einem α1-Blocker und Muskarinrezeptorantagonist ist signifikant effektiver als die Einzelsubstanzen bei der Reduktion von LUTS (IPSS) und Verbesserung der Lebensqualität; wirkt unabhängig vom Prostatavolumen (PSA-Konzentration im Serum als Surrogatparameter) ("Evidenz"-Stufe 1a, Empfehlungsgrad A)
Kombinationstherapie mit einem PDE5-Inhibitor und α1-Blocker lässt einen positiven Effekt auf die Symptomatik annehmen, allerdings ist die Studienlage uneinheitlich ("Evidenz"-Stufe 1, Empfehlungsgrad A)
Phytotherapeutika (pflanzliche Arzneimittel) mit β-Sitosterol-haltigen Präparaten als komplementärmedizinische Therapie zur Verbesserung geringer bis moderater Beschwerden; haben keinen Einfluss auf eine BOO; es können keine abschließenden allgemeine Empfehlungen gegeben werden

Operative Therapie
Die Strategie des kontrollierten Zuwartens (engl.: Watchful Waiting, WW) sollte risikoadaptiert eingesetzt werden. Studien zeigen, dass es beim unbehandelten benignen Prostata-Syndrom (BPS) zu langfristigen Remissionen/Rückbildungen (20-30 % der Patienten) kommen kann und dabei das Risiko einer Progression/Fortschreiten (z. B. akute Harnverhaltung) gering ist.

29.8 Anamnese
Die Anamnese (Krankengeschichte) stellt einen wichtigen Baustein in der Diagnostik der benignen Prostatahyperplasie (BPH; gutartige Prostatavergrößerung) dar.
Familienanamnese
Soziale Anamnese
Aktuelle Anamnese/Systemanamnese (somatische und psychische Beschwerden)

 Haben Sie einen Drang zu häufigem Wasserlassen ohne vermehrte Harnausscheidung?
 Haben Sie unfreiwilligen Harnverlust unter Harndrang?
 Ist die Dauer des Harnlassens verlängert?
 Ist Ihnen eine Schwächung des Harnstrahls aufgefallen?
 Müssen Sie nachts häufiger Wasserlassen?
 Haben Sie nicht unterdrückbaren Harndrang mit Schmerzen?

Vegetative Anamnese inkl. Ernährungsanamnese
Eigenanamnese inkl. Medikamentenanamnese

 Vorerkrankungen (Erkrankungen des Urogenitalsystems)
 Operationen
 Allergien
 Medikamentenanamnese

Zur Erstdiagnostik gehört zunächst die Anamnese
Dabei sollten die subjektiven Beschwerden mit Hilfe des IPSS (Internationaler Prostata Symptomen-Score) erfasst werden. Dieser Schnelltest umfasst sieben Fragen über eventuell auftretende Beschwerden beim Wasserlassen.
IPSS-Score [1] – die Fragen beziehen sich auf die letzten vier Wochen.

Bewertung IPSS

 0-7 Punkte milde Symptomatik
 7-19 Punkte mittlere Symptomatik
 20-35 Punkte schwere Symptomatik.

Eine Indikation für eine Therapie wird im Allgemeinen bei einem IPSS-Wert über 7 gesehen.
Von besonderer Bedeutung ist auch die digital-rektale Untersuchung (DRU), eine Tastuntersuchung, bei der die Prostata vom Enddarm aus abgetastet wird.

Beurteilt werden

 Größe – normalerweise kastaniengroß
 Konsistenz – normalerweise prall elastisch
 Oberfläche – normalerweise glatt
 Eventuelle lokale Veränderungen – z.B. Indurationen (Verhärtungen)

29.9 Der Fall Nr. 1
Hans Klans-Besier (oder Bisier), 74 Jahre alt, am 27 Juni 1947 geboren, 180 cm, 92 kg, Beruf und Familienstand habe ich vergessen zu fragen, Nachname ist einen französischen Namen, deswegen Kinder (1 Sohn und 1 Tochter; Tochter hat an Mamakrebs gelitten, deswegen wurde mastektomiert).

Aktuellen Anamnese
Er stellte sich heute bei uns wegen seit einige Monaten (OA: Wie viel Monat?) bestehender Dysurie (Urinentleerungsprobleme) und Pollakisurie vor. Er kann nach dem Urinieren nicht vollständige entleeren. Wenn er beginnt zu urinieren, kann er nicht in einmal entleeren. Am Ende kommt der Urin als Tropfen. Er klagte über gleichzeitig Nykturie (4-Mal).
Brennende Urin, Fieber, Blut im Urin, Gewichtveränderung und weiteren Symptomen wurde verneint und es sei erste Episode.
Wichtig zu erwähnen ist, dass sein Vater an Prostotakarzinom verstorben sei.

Vorerkrankungen und Operationen

 Arterielle Hypertonie seit 10 Jahren
 Alterszucker seit 15 (?) Jahren
 Mit 7 Tonsillektomie- komplikationslos
 Vor 8 (?) Jahren Diskusprolapsus OP. Und komplikationslos, aber vor OP hatte er Krankengymnastik und andere Therapie benutzen

Familien Anamnese

 Vater- an Prostatakarzinom verstorben
 Mutter- an Altersschwache verstorben
 Geschwister- Einzel Kind

Vegetative Anamnese

 Fieber-unauffällig
 Schlaf- wegen Nykturie Insomnie
 Appetit- Super
 Stuhl- Blut im Stuhl bemerkt, beim Hausarzt wurde bei Digital Rektale Untersuchung Hämorrhoidale festgestellt.
 Miktion-Nykturie, Pollakisurie

Medikamente

 Jardiance 10 mg 1-0-0
 Candesartan 8 mg 1-mal

Genussmittel

 Nikotin- vor 5 Jahren aufgehört, davor 1 Schachtel (20 Zig.)/täglich seit lang
 Alkohol- wegen Beendung der Zeit konnte ich nicht fragen.
 Drogen- wegen Beendung der Zeit konnte ich nicht fragen

Allergien und Unverträglichkeiten

 Allergie- wegen Beendung der Zeit konnte ich nicht fragen
 Unverträglichkeit- wegen Beendung der Zeit konnte ich nicht fragen

VD- Benigne Prostata Hyperplasie

DD- Prostatakarzinom, Zystitis, Unkontrollierte DM, OA gesagt-Harnkarzinom

Mit Patienten besprochenen
KU
Rektal Digital Untersuchung (DGU)
Labor- besonders PSA
Sono-Abdomen und Rektal
Biopsie
Der Patient hat gefragt;
DGU, Rektal USG, Koloskopie

29.10 Der Fall Nr. 2
Hans- Karl Besier
83 J, wurde am 1940 geboren,
Beruf: Rentner,
Familienstand: Verwitwet
2 Kinder (1 Sohn und 1 Tochter; Tochter hat an Mamakrebs gelitten, deswegen wurde operiert + Strahlen Therapie
Aktuellen Anamnese
Der Patient stellte sich heute bei uns wegen langsam aufgetretener, progredienter Pollakisurie, Nykturie sowie Harndrang ohne Urine Entleerung seit einigen Wochen vor. Er könne seine Blase nach dem Wasserlassen nicht vollständig entleeren. Am Ende des Urins tropfte der Urin. Er klagte über begleitende Nykturie (4-mal).
Die Fragen nach Dysurie, Fieber, Hämaturie wurden verneint

Vorerkrankungen und Operationen

 Arterielle Hypertonie seit 10 Jahren
 DM seit 8 Jahren
 Mit 7 Tonsillektomie- komplikationslos
 Vor 10 Jahren Diskusprolapsus im Lenden OP. Komplikationslos.

Familien Anamnese

 Vater- an Prostatakarzinom verstorben
 Mutter- an Altersschwache verstorben
 Geschwister- Einzel Kind

Vegetative Anamnese

 Disomnie- wegen Nykturie
 Stuhl- Blut im Stuhl - seit langem, wurde Hämorrhoiden diagnostiziert.
 Pollakisurie, Nykturie (4–5-mal)

Medikamente

 Ein Antihypertensivum wie B Blocker (ich habe vergessen)
 Jardiance 10 mg 1-0-0
 Candesartan 8 mg 1-mal

Genussmittel

 Nikotin- vor 5 Jahren aufgehört, davor 1 Schachtel täglich ab dem 18 L.J.
 1-2 Fl. Bier oder Schnaps am Abend seit langem
 Drogenkonsum wurde verneint

Allergien und Unverträglichkeiten

 Jogurth- Kreislaufversagen (Anaphlaktische Shock)
 Oberartzt hat mir gesagt das ist nicht Ernahrung eine medikamente allergie , Es handelt sich um ein präbiotisches Derivatarzneimittel. Ich habe es zum ersten Mal gehört.

 Unverträglichkeit- kein
 İmpfstatus: vollständig

VD- Benigne Prostata Hyperplasie
DD- Prostatakarzinom, Zystitis, Harnsteinleiden, Blasenkarzinom
Mit Patienten besprochenen: Patient fragte mir:

-was denken sie darüber?
-Ich habe Angst, weil mein Vater Kreps stirbt.
-Bei der BPH wie kann man gehen?
-sollte ich mich operieren lassen?

Diagnostische Maßnahmen
KU
Rektal Digital Untersuchung (DGU)
Labor- besonders TPSA, FPSA
Sono-Abdomen und Rektal Biopsie
Rektal USG, Koloskopie
Arzt –arzt:
-Sollte der Patient stationär oder Ambulante aufnehmen? Ich entscheide nach den Vitalparametern und dem Allgemeinzustand des Patienten, wenn es keine Komplikationen gibt, wenn der Allgemeinzustand gut ist, nehme ich als Ambulante auf.
-Wie kann man machen Rektal Digital Untersuchung (DGU)? Mit dem Finger ich habe gesagt -Was ist BPH-Pathophysiologie? Diagnostische Anwendungen, was erwarten Sie vom Ultraschall?
-Was können Notfälle bei BPH sein? Ich sagte kein Urin, Urosepsis oder.
Was tun im Notfall? Blasenkatheter (ich konnte nicht sagen leider)
Können Sie mir etwas über Diabetes erzählen? Welcher DM-Typ ist dieser Patient, was empfehlen
Sie DM? Ich sagte: Gewichtsverlust, Bewegung, Zuckerregulierung, Patientenschule,
Was sind lebensbedrohliche Komplikationen bei DM?
Wir haben über die Restharnmenge gesprochen. > 50 ml Stadion 2 >100 ml mit OP
Die Prüfung war wie KP, BPH war ein neuer Fall in Hessen, Oberazt stellte viele Fragen. Der Patient war sehr deutlich und verständlich, es war deutlich relative schnell in Oberazt, er sagte, weil ich einige medizinische Informationen nicht beantworten konnte, sagte er, Sie hätten es nicht verstanden, Ich verstand zwar, dass ich die Antwort nicht kannte NUR über Blasen Katheter.
Fachbegriffe: Circulus (Anulus), Diameter, sub, Aussatz, Pilzinfektion, gastroparezi, schwarzer Hautkrebs, Dermatitis, longus, Pseudoarthrose, Handgelenk Ganglion, Sehschärfe, Kurzsichtigkeit, Spasmus, Jungfernhäutchen, keimfrei, Nieren schädigend