Malaria

27.1 Definition
Bei der Malaria handelt es sich um eine Infektionserkrankung durch Plasmodien (Protozoen/ Einzeller). Diese sind Parasiten, bei denen man fünf humanpathogene Formen unterscheiden kann, die wiederum verschiedene Formen der Malaria auslösen:

 Plasmodium falciparum ‒ Erreger der Malaria tropica (gefährlichste Form der Malaria); überwiegend in den Tropen und Subtropen, auch Südamerika (Brasilien und benachbarte Länder), Südasien (Indien und Pakistan), Südostasien, Ostasien und Afrika (Westafrika und Kenia)

 Plasmodium ovale und P. vivax* ‒ Erreger der Malaria tertiana; überwiegend in den gemäßigten Klimazonen, aber auch in Südasien (Indien und Pakistan)

 Plasmodium malariae ‒ Erreger der Malaria quartana (seltenste Form der Malaria); herdförmiges Vorkommen in den Tropen

 Eine neue Form der Malaria mit dem Plasmodium knowlesi, eine Plasmodienart die natürlicherweise bei Javaneraffen und anderen Makaken in Südostasien, besonders häufig in Sarawak und Sabah (Malaysia), vorkommt, führt zu einer Verdoppelung der erythrozytären Formen in nur ca. 24 Stunden. Dieses führt dazu, dass sehr schnell hohe Parasitendichten im Blut erreicht werden. Diese Form der Malaria ist genauso gefährlich wie die Malaria tropica.

27.2 Symptome – Beschwerden
Erste uncharakteristische Symptome

 Abgeschlagenheit
 Allgemeines Krankheitsgefühl
 Unregelmäßig remittierendes Fieber
 Gliederschmerzen
 Kopfschmerzen

Auftreten eines Exanthems (Hautausschlag) nur in ganz seltenen Fällen.
Bei der Malaria tropica kann es zusätzlich zu folgenden Symptomen kommen:

 Unregelmäßige fieberhafte Temperaturen: re- oder intermittierenden Verlauf; auch ein
kontinuierliches Fieber (Febris continua) ist möglich
 Diarrhoe (Durchfall) (manchmal)
 Hepatomegalie (Lebervergrößerung)
 Splenomegalie (Milzvergrößerung)
 Thrombozytopenie ‒ Verminderung der Anzahl der Blutplättchen im Blut
 Dyspnoe (Atemnot)
 Hypotonie ‒ erniedrigter Blutdruck
 Ikterus (Gelbsucht)
 Oligurie ‒ vermindertes Urinvolumen von 100-500 ml/d
 Tachykardie ‒ zu schneller Herzschlag: > 100 Schläge pro Minute
 Thrombozytopenie ‒ Anzahl der Thrombozyten (Blutplättchen) im Blut weniger als 150.000/μl (150 x 109/l)
27.3 Differentialdiagnosen

 Amöbenruhr
 Bartonellose
 Brucellose
 Dengue-Fieber
 Typhus abdominalis

27.4 Folgeerkrankungen

 Lungenbeteiligung
 Hämolytische Anämie
 Disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC)
 Kreislaufkollaps
 Zerebrale Malaria
 Multiorganversagen

27.5 Diagnose
Mikroskopische Untersuchung des dicken Tropfens und dünner Blutausstriche (Plasmodien-Direktnachweis) [Goldstandard]
Das Probenmaterial sollte im Fieberanstieg entnommen werden. Anlegen eines "dicken Tropfens" (Kapillarblut); der "dicke Tropfen" eignet sich vor allem bei spärlicher Parasitämie (Vorhandensein von Parasiten im Blut), da dieses zur Anreicherung der Erreger führt Kleines Blutbild [Thrombozytopenie/Mangel an Thrombozyten (Blutplättchen) im Blut] Differentialblutbild Entzündungsparameter – CRP (C-reaktives Protein) Urinstatus (Schnelltest auf: pH-Wert, Leukozyten, Nitrit, Eiweiß, Glucose, Keton, Urobilinogen, Bilirubin, Blut), Sediment, ggf. Urinkultur (Erregernachweis und Resistogramm, das heißt Austestung geeigneter Antibiotika auf Sensibilität/Resistenz) Nüchternglucose (Nüchternblutzucker) Leberparameter – Alanin-Aminotransferase (ALT, GPT), Aspartat-Aminotransferase (AST, GOT), Glutamat-Dehydrogenase (GLDH) und Gamma-Glutamyl-Transferase (γ-GT, Gamma-GT; GGT) Nierenparameter – Harnstoff, Kreatinin, ggf. Cystatin C bzw. Kreatinin-Clearance Hämolysezeichen – Werte wie LDH ↑ (Laktatdehydrogenase), HBDH ↑ (Hydroxybutyrat-Dehydrogenase), Retikulozyten ↑, Haptoglobin ↓ und indirektes Bilirubin ↑, die eine Hämolyse (Auflösung von roten Blutkörperchen) anzeigen
Abdomensonographie
Röntgenaufnahme des Thorax
Elektrokardiogramm
27.6 Prävention
Verhaltensbedingte Risikofaktoren

 Nicht ausreichender Schutz vor Mückenstichen in Malaria-Gebieten Weitere Risikofaktoren

 Flughafen-Malaria (Synonyme: Aircraft- oder Airport-Malaria) ‒ Infektion im Flugzeug oder am Flughafen durch importierte Mücken
 Baggage-Malaria ‒ Infektion durch Mücken aus dem Fluggepäck
 Sehr selten kann die Übertragung durch Blutkonserven oder durch gemeinsam benutzte Injektionssysteme erfolgen; auch Nadelstichverletzungen können als Übertragung vorkommen
 Eine diaplazentare Infektion (Infektion "durch die Plazenta hindurch" bzw. "über die Plazenta hinweg") von der Mutter auf das ungeborene Kind kann vorkommen

Folgende Maßnahmen sollten zur Individualprophylaxe durchgeführt werden:

 Ausführliche ärztliche Beratung vor Reiseantritt
 Durchführung einer Expositionsprophylaxe, d. h. Mückenschutz v. a. in der Dämmerung und in der Nacht:
 Aufenthalt in moskitosicheren Räumen (Klimaanlage, Fliegengitter) während der Dämmerung/Nacht
 Schlafen unter Moskitonetzen (imprägniert mit insektenabtötenden Substanzen)
 Tragen entsprechender (ggf. imprägnierter) Kleidung (langärmlige Blusen und Hemden, lange Hosen, Socken)
 Verwendung von Repellents (relativer Schutz!)
 Durchführung einer Chemoprophylaxe in Malariagebiete mit hohem Übertragungspotenzial. In Gebieten mit niedrigem oder mittlerem Malariarisiko sollte ein Reservemedikament (s. u. "Chemoprophylaxe der Malaria“) mitgeführt werden. Dieses sollte bei malariaverdächtigen Symptomen und nicht erreichbarer ärztlicher Hilfe eingenommen werden (Stand-by).
 Hinweis: Generell ist eine Malariaprophylaxe über 1.500 m nicht mehr notwendig. Je nach
Temperatur und Niederschlag kann allerdings auch bei günstigen Umweltbedingungen
über 2.000 m eine Übertragung stattfinden.

 In Malaria-Endemiegebieten sollte man sich während der Dämmerungs- und Nachtzeit möglichst nicht im Freien aufhalten.

 Schwangeren sollte grundsätzlich angeraten werden, Reisen in Malaria-Endemiegebiete auf die Zeit nach der Schwangerschaft zu verschieben.

 Bei Kindern sollte die Malariaprophylaxe primär in einer konsequenten
Expositionsprophylaxe bestehen (Moskitonetze über Betten und Spielflächen). Die Chemoprophylaxe ist möglich, es sollten jedoch die geringere Dosierung laut Angaben der Hersteller beachtet werden.

27.7 Medikamentöse Therapie
 Eliminierung der Erreger
 Vermeidung von Komplikationen

Patienten mit M. tropica werden aufgrund des möglichen schweren Verlaufs in Deutschland immer stationär therapiert.

Bei Malaria tropica muss zuerst festgestellt werden, ob bereits Organkomplikationen eingetreten
sind. Die unkomplizierte Malaria tropica sollte stationär mit ACT ("Artemisinin-based Combination Treatment") (z. B. Artemether/Lumefantrin oder Dihydroartemisinin-Piperaquin) oder mit Atovaquon/Proguanil (s. u.) behandelt werden.
Wg. Resistenzen: Atovaquon/Proguanil-Resistenzen nur in seltenen Einzelfällen; in Südostasien
(Norden und Westen Kambodschas, Süden von Laos, Osten und zentrale Regionen von Myanmar,
Thailand und Vietnam) breiten sich seit 2012 Artemisinin resistente Erreger der Malaria tropica in
alarmierender Geschwindigkeit aus! Erstmals gibt es auch in Afrika Malariaparasiten, die gegen
Artemisinin resistent sind [1].
Bei der komplizierten Malaria Tropika kommen folgende supportive Maßnahmen zum Einsatz:
Antipyretika zur Fiebersenkung
Beachte: Keinen Thrombozytenaggregationshemmern, sondern physikalisch und/oder mit Paracetamol
Benzodiazepine bei Krampfanfällen

27.8 Anamnese
Die Anamnese (Krankengeschichte) stellt einen wichtigen Baustein in der Diagnostik der Malaria dar.
Familienanamnese
Soziale Anamnese

 Waren Sie innerhalb des letzten Jahres auf einer Auslandsreise in einem Malaria-Gebiet?
 Haben Sie sich dort ausreichend geschützt?
 Arbeiten Sie an einem internationalen Flughafen?

Aktuelle Anamnese/Systemanamnese (somatische und psychische Beschwerden)

 Welche Symptome sind Ihnen aufgefallen?
 Seit wann bestehen diese Symptome?
 Haben Sie Fieber? Wenn ja, wie lange schon? Ist es kontinuierlich? Wie hoch ist das

Fieber?
 Fühlen Sie sich abgeschlagen?
 Leiden Sie unter Kopf- und/oder Gliederschmerzen?
 Leiden Sie unter Durchfall?
 Haben Sie Atemnot?*
 Ist Ihnen eine Gelbfärbung von Haut bzw. der Augen aufgefallen?*
 Haben Sie eine auffällige Verringerung der Urinausscheidung feststellen können?*
 Ist Ihnen ein Mückenstich erinnerbar?

Vegetative Anamnese inkl. Ernährungsanamnese
Eigenanamnese inkl. Medikamentenanamnese

 Vorerkrankungen (Infektionen)
 Operationen
 Allergien
 Medikamentenanamnese (Blutinfusionen?)

* Falls diese Frage mit "Ja" beantwortet worden ist, ist ein sofortiger Arztbesuch erforderlich! (Angaben ohne Gewähr)
27.9 Der Fall Hessen
Sören Von Unruh 31.08.1979 43J 1,70 cm 86 kg
S.A.
Ledig, habe gesunde Tochter (6 J), arbeite als Unternehmensberater
A.A.
Herr Sören Von Unruh ist ein 43-jähriger Patient, der sich bei uns wegen seit 2 Wochen
bestehender Erkältung vorstellt.
Zudem teilt der Patient mit, dass er für ein Woche ein Urlaub in Mumbai gemacht habe. Er sei vor 4 Wochen aus Mumbai zurückgekommen.
Vor 2 Wochen habe er wellenförmiger Fieber, das es 2-3 Tagen dauert und geht weg. Nach 2 Tagen Pausen Fieber kommt wieder. (Pause von Fieber ich habe nicht gefragt aber wir müssen fragen). In seiner Familie gibt es keine Ähnliche Beschwerden. Der Patient klagt über einen Kopfschmerz. Auf einer Schmerzskala von 1-10 gab der Patient die Kopfschmerzen bei 6 an.
Um die Schmerzen zu lindern, habe er 600 mg Paracetamol eingenommen, aber das habe keine Besserung gebracht.
Die folgenden Begleitsymptome seien ihm aufgefallen: Arthralgie, Gliederschmerzen, Müdigkeit, trocken Husten, Dyspnoe bei Inspiration.
Fragen nach Brustschmerzen, Bauchschmerzen, Hämatome, Emesis wurden verneint.
V.A
Fieber: wellenförmige Fieber (39 C), Schüttelfrost, Schweißausbrüchen
Schlaf: Insomnie wegen der Schmerzen

Appetit: Inappetenz
Stuhlgang: Diarrhö (ohne Blut)
Miktion: unauffällig
Gewicht: 1,5 kg Gewichtsabnahme innerhalb von 2-3 Wochen
V.E.
-aHT Seit 20 J
-Psoriasis Vulgaris (Schuppenflechte) im beides Ellenbogen Bereich seit Kindheit
-Ulcus Ventruculi, vor 1 Jahr eine Gastroskopie durchgeführt worden, mit Pantoprazol behandelt
-Tachykardie ab und zu wegen des Stresses bei der Arbeit
O.P.
-Unterschenkel li. und Klavikula li. Fraktur, mit operative behandelt
-Rachenmandelentfernung (Adenektomie) als 4 alt war, komplikationslos
-Appendektomie als 6 alt war, komplikationslos
F.A.
-Mutter leide an Psoriasis Vul.
-Vater habe vor 10 J einen MI gehabt, lebe noch
-Keine Geschwister
Medikamente:
-Metoprolol, morgen 75 mg, abends 50 mg
-Salbe gegen Psoriasis b.B. seit Langem
-Pantoprazol 40 mg morgen
Genussmittel:
-Nikotinkonsum, 40 Zig. Pro Tag seit 20 J
-Alkoholkonsum, ab und zu rote Wein
-Drogenabusus, 16-mal Hessisch als Jugend
Allergien:
-Hausschnupfen, er reagiere mit Rhinokonjunktivits
-Nickel, er reagiere mit Exanthem
VD
Malaria
DD
Hepatitis
Cholera
Typhus
Fragen nach Oberarzt:
-Was machen sie weiter? Vital Parameter messen, Stationär Aufnahme, konservative Therapie, Bauabnahme, EKG, Leber und Milz Sonographie
-Wie können wir Malaria diagnostizieren? Anamnese, wellenförmiger Fieber, Reiseanamnese und Blutausstich (dicken Tropfen)
-Was ist am wichtigsten in der Malaria? Wir müssen Gesundheitsamt anmelden. In welchem Land der Patient die Krankheit bekommen hat, sollten wir uns das Malaria-Behandlungsprotokoll des Gesundheitsamtes dieses Landes ansehen.
-Gibt es in Ihren Heimatland Malaria?
-Was ist Therapie? Wir müssen durch dir Malaria Typen behandeln. Plaquanil

27.10 Der Fall, nicht aus Hessen
Herr Traumgiebel Jochen 19 Jahre, 23.05.2001; 178cm, 85kg
Aktuelle Anamnese
starke Kopfschmerzen seit 5 Tagen
seit 3 Tagen Fieber bis 40°C. das Fieber geht auch schon mal runter, aber wenn es steigt, dann
werden die Kopfschmerzen auch stärker
Gliederschmerzen, fühlt sich sehr krank, Übelkeit, Schwindel, leichte Luftnot, Schüttelfrost, starke
Schweißausbrüche, fühlt sich immer schwächer, kein trockener Husten, keine Blässe, keine
Gelbverfärbung der Haut.
Vegetativanamnese: keine weiteren Angaben
Vorerkrankungen und Voroperationen: Mandeloperation vor 10 Jahren
Medikamente: Unauffällig

Allergien: Milbenallergie und Laktoseintoleranz
Familienanamnese:

 Mutter hat ähnliche Symptome seit heute Morgen
 Vater ist gesund

Noxen:

 raucht 30 Zigaretten seit 5 Jahren
 trinkt am Wochenende mit seinen Freunden 5-6 Bier
 raucht ab und zu Marihuana

Sozialanamnese:

 AZUBI-Bäcker, ist bald mit der Ausbildung fertig
 hat keine Freundin
 war mit seiner Familie zwei Wochen in Urlaub in Togo (Afrika)
 ist vor ein paar Tagen zurückgekommen

Verdachtsdiagnose: Malaria
Differenzialdiagnose:

 HIV
 Hepatitis
 Pyelonephritis

Aufklärung:

 Abdomen Sonographie
 Röntgen-Thorax
 EKG

Fragen zu Malaria
1. Haben Sie Fieber?
2. Wie lange besteht das Fieber?
3. Ist das Fieber kontinuierlich?
4. Wie hoch ist das Fieber?
5. Fühlen Sie sich abgeschlagen?
6. Leiden Sie unter Kopfschmerzen?
7. Haben Sie Gliederschmerzen?
8. Leiden Sie unter Durchfall?
9. Haben Sie Atemnot?
10. Ist Ihnen eine Gelbfärbung von Haut bzw. der Augen aufgefallen?
11. Haben Sie eine auffällige Verringerung der Urinausscheidung feststellen können?
12. Haben Sie in letzter Zeit Urlaub gemacht?
13. Wo waren Sie? (→malariagefährdetes Gebiet)
14. Ist Ihnen ein Mückenstich aufgefallen?
15. Haben Sie vorher alle notwendigen Schutzimpfungen machen lassen?
16. Haben Sie mehrere Geschlechtspartner?
17. Haben Sie geschützten Geschlechtsverkehr?
18. Welche Vorerkrankungen bestehen bei Ihnen? (→Infektionen)
19. Hatten Sie schon einmal eine Bluttransfusion? (→Hepatitis, HIV)