Harnwegsinfektion/Zystitis, Urethritis oder Pyelonephritis

16.1 Definition
Bei der Pyelonephritis (PN) – umgangssprachlich Nierenbeckenentzündung genannt – (Synonyme: Nierenbeckeninfektion; Nierenbeckeninfektion, akut; PN; Pyelitis, akute; ICD-10-GM N10: Akute tubulointerstitielle Nephritis) handelt es sich um eine eitrige Infektion des Nierenbeckens mit Beteiligung des Nierenparenchyms (Nierengewebes).

Eine Pyelonephritis (= obere Harnwegsinfektion, HWI) sollte angenommen werden, wenn sich bei den akuten Symptomen, z. B. Flankenschmerzen, ein klopfschmerzhaftes Nierenlager und/oder Fieber (> 38 °C) finden.

Die Pyelonephritis gehört zu den häufigen Infektionskrankheiten und wird in den meisten Fällen durch Escherichia coli (gramnegative Stäbchen aus der Darmflora) verursacht. Auch Kokken (grampositiv), Proteus und Klebsiella können zu einer Pyelonephritis führen.

Harn-wegs-in-fek-tionen (engl. urinary tract infection, UTI), Clostridioides difficile-Infektionen (CDI), Pneumonien/Lungenentzündungen (HAP), primäre Blutbahninfektionen (BSI) und chirurgische Infektionen (SSI) sind für ca. 80 % aller Klinikinfektionen (nosokomiale Infektio-nen) verantwortlich.

Man unterscheidet die folgenden Formen der Pyelonephritis (PN):

• akute Pyelonephritis (aPN)
  • chronische Pyelonephritis (cPN) – chronische schubweise verlaufende entzündliche Nierenparenchymdestruktion (Zerstörung des Nierengewebes); eine genaue Definition der cPN existiert nicht

16.2 Ätiologie
• eine aszendierende Infektion ist typisch.
• Durch Bakterien (am meistens), Candida oder Viren:
• Escherichia coli
• Klebsiellen
• Candida albicans

16.3 Risikofaktoren
• Immundefizienz (z.B. bei Diabetes mellitus)
• Störung des Harnabflusses (Reflux)
• Medizinische Eingriffe wie Blasenkatheter, Zystoskopie und –Spülungen
• Schwangerschaft
• Weibleches Geschlecht: anatomische kurzer Harnröhre

16.4 Symptome
• Schmerzen und Brennen beim Wasserlassen (Dysurie)
• Häufiges Wasserlassen oder Harndrang ohne Urinentleerung (Pollakisurie)
• Bei oberen Harnwegsinfektion oder Pyelonephritis: können Fieber, dumpfe
Flankenschmerzen und Klopfschmerzhaftigkeit der Nierenlage auftreten
• Plötzlicher Erkrankungsbeginn mit schwerem Krankheitsgefühl
• Abgeschlagenheit
• Reduzierter Allgemeinzustand
• Schüttelfrost
• Flankenschmerzen
• Klopfschmerzhaftes Nierenlager (meist einseitig)
• Fieber > 38 °C (Säuglinge: > 38,5 °C)
• Tachykardie – zu schneller Herzschlag: > 100 Schläge pro Minute
• Kopf- und Rückenschmerzen
• Ggf. Nausea (Übelkeit) und/oder Erbrechen

16.5 Diagnose
• A. Anamnese und körperliche Untersuchung
• B. Labor:

- CRP und BSG: erhöht
- Urinuntersuchung: (Nachweis von Nitrit und Leukozyten im Urin)
- Urinkultur: um das bestimmte Antibiotikum auszuwählen
- Nierenfunktionstest: Kreatinin und Harnstoff: um Niereninsuffizienz auszuschließen

• C. Abdominelle Sonographie: Zum Ausschluss einer Harnstauung oder Harnsteine

16.6 Therapie
• Ausreichende Flüssigkeit
• Antibiotika: sofort mit Breitband-Antibiotikum dann Antibiotikum-Änderung nach den Ergebnissen des Urinkulturs

- Unkompliziert Fälle: Cotrimoxazol (Trimethoprim / Sulphamethoxazol)
- Kompliziert: muss für 2 Wochen fortgeführt werden.

16.7 Anamnese
Allgemeine Anamnese über die Beschwerden:
1- Seit wann haben Sie die Beschwerden?
2- Wie häufig müssen Sie auf die Toilette gehen?
3- Müssen Sie auch nachts auf die Toilette gehen? Wie häufig?
4- Haben Sie kleine, normale oder große Urinmegne pro Ausscheidung?
5- Haben Sie weitere Symptome beim Wasserlassen wie:
A) Schmerzen beim Wasserlassen
B) Unwillkürliches Wasserlassen?
C) Veränderung der Urinfarbe?
D) Müssen Sie sofort auf die Toilette gehen, wenn Sie Urindrang verspüren?

1) Hatten Sie Fieber?
2) Bevor Sie solche Symptome haben, wie häufig müssen Sie normaleweise auf die Toilette gehen? Wann war das?
3) Haben Sie Unterbauch Schmerzen?

Familienanamnese

 Gibt es in Ihrer Familie häufig Erkrankungen des Urogenitaltraktes?
Soziale Anamnese
Aktuelle Anamnese/Systemanamnese (somatische und psychische Beschwerden)

 Haben Sie plötzliches Fieber entwickelt?
 Haben Sie Schüttelfrost gehabt?
 Fühlen Sie sich abgeschlagen?
 Haben Sie Schmerzen in der Flanke (Flankenschmerzen)*?
 Haben Sie Übelkeit? Haben Sie sich übergeben?
 Haben Sie zusätzlich noch Symptome wie Kopf-/Rückenschmerzen oder Übelkeit/Erbrechen*?
 Haben Sie Beschwerden/Schmerzen beim Wasserlassen und/oder häufigen Harndrang bemerkt?
 Hatten Sie bzw. haben bzw. Sie Fieber/Schüttelfrost*?

Vegetative Anamnese inkl. Ernährungsanamnese

 Sind Sie sexuell aktiv?

Eigenanamnese inkl. Medikamentenanamnese

 Vorerkrankungen (Erkrankungen des Urogenitalsystems)
 Operationen
 Strahlentherapie
 Allergien
 Schwangerschaften

Medikamentenanamnese

 Analgetika (Schmerzmittel), welche bei Dauertherapie nephrotoxisch sind, wie z. B. Phenacetin
 Corticosteroide – führen bei längerer Anwendung zu einer Unterdrückung des Immunsystems  Nephrotoxische ("die Niere schädigende") Antibiotika wie beispielsweise Aminoglykoside
 Zytostatika (Substanzen, die das Zellwachstum bzw. die Zellteilung hemmen)

16.8 Der Fall
Herr Joseph Mayer, 28.12.1954 geboren, 67 Jahre alt. 76 kg 1.82 m
Diplomsozialpädagoge, verheiratet,
Vater von zwei Kindern (1 Sohn, 1 Tochter),
lebt mit seiner Familie (Nach dieser Frage unterbrach und reagierte er: „Wäre diese Frage relevant?“)

Aktuelle Anamnese:
Herr Mayer stellte sich bei uns wegen seit 3 Tagen bestehender Harnwegsbeschwerden.

Initial habe er brennende Schmerzen (Dysurie) beim Wasserlassen gehabt. Jetzt aber hätten die Schmerzen rechtseitig nach oben und in den Rücken ausstrahlen (Flankenschmerzen).

Er erlebe aktuell auch Schüttelfrost.
Irgendwelche Auslöser oder lindernden-verstärkenden Faktoren wurden verneint.

Die Schmerzen seien eher ziehend.
Er habe zu Hause ein Fieber von 39.0 gemessen.

Die Stärke der Schmerzen lege bei 7 auf einer Schmerzskala. (Die Prüfungskomission hat diese Aussage nachher kritisiert. „Betonen Sie bitte als „auf NRS“ (numerische Rating-Skala))

VE-VOp:

• aHT (seit 10 Jahren, aktuell medikamentös behandelt - Ramipril 10 mg 1-0-0)
  • Hypothyreose (Seit 45-50 Jahren, aktuell medikamentös behandelt - L-Thyroxin 75 „micro“gramm (Die andere Prüferin warnte mich nachher “Was, Milligramm?“)
  • Diskusprolaps (seit 5 Jahren) (Der Patient beschrieb sehr ausführlich die Beschwerden für einen Bandscheibenvorfall, ihm war der Name der Erkrankung nicht erinnerlich und angeblich keine Diagnose gestellt. Unter Zeitdruck bei der Dokumentation bemerkte ich nicht, dass der Krankheit nicht vom Pat. nämlich genannt wurde. Daher schrieb ich ohne die Aussage V.a (Verdacht auf), was im letzten Teil der Prüfung zur Kritik führte.)
  • Appendektomie (Als Kind)
  • Durchgeimpft (3-Mal gegen Covid, gegen alle üblichen (habituelle) Kinderkrankheiten)

Die Prüfungskommission hörte mit der Patientenvorstellung hier auf und fragte mich direkt nach der Verdachtsdiagnose und der Differentialdiagnosen.

VD: Pyelonephritis

DD: `

• Zystitis,
  • Nephrolithiasis,
  • Urolithiasis,
  • Harnwegsinfekt.

Weiteres Vorgehen?
KU,

Schmerzlinderung,

• Urinkultur (Der Prüfer wollte evtl. nur diese hören): kann Krankheitserreger nachweisen
  • Urinstatus
  • Laboruntersuchungen: Blutbild, CRP BSG BB Kreatinin Harnstoff GFR Blutkultur
  • Nieren-Sonographie
  • CT,

Was wäre die Erstlinientherapie?

Fluorochinolone. z.B. Ciprofloxacin.

Können Cephalosporinen angesetzt werden? Welche davon? Und Welche davon nicht? (z.B. Von der Gruppe 2: Cefuroxim. Bioverfügbarkeit gering! Detaillierte Frage!)

Bei einer unkomplizierten Pyelonephritis mit leichten bis moderate Verlaufsformen soll vorzugsweise eines der folgenden oralen Antibiotika eingesetzt werden: Cefpodoxim, Ceftibuten*, Ciprofloxacin, Levofloxacin (in alphabetischer Reihenfolge). *in Deutschland nicht mehr im Handel (Ib-A)

Bei einer unkomplizierten Pyelonephritis mit schweren Verlaufsformen soll vorzugsweise eines der folgenden parenteralen Antibiotika eingesetzt werden: Cefotaxim, Ceftriaxon, Ciprofloxacin, Levofloxacin (in alphabetischer Reihenfolge). (Ib-A)

Folgende Antibiotika sollten bei Patienten mit schweren Verlaufsformen einer unkomplizierten Pyelonephritis nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden: Amikacin, Amoxicillin/Clavulansäure, Cefepim, Ceftazidim, Ceftazidim/Avibactam, Ceftolozan/ Tazobactam, Ertapenem, Gentamicin, Imipenem/Cilastatin, Meropenem, Piperacillin/ Tazobactam (in alphabetischer Reihenfolge). (V-B)