Gallensteine (Cholelithiasis)

12.1 Definition
Bei der Cholelithiasis handelt es sich um das häufige vorkommende Gallensteinleiden.
Nach Ort des Auftretens werden unterschieden:

• Cholelithiasis – im Gallensystem allgemein
  • Choledocholithiasis – Steine im Hauptgallengang
  • Cholezystolithiasis – Steine in der Gallenblase

Nach Art der Gallensteine können unterschieden werden:
• Cholesterinsteine – machen circa 80 % aller Steine aus
• Pigmentsteine – circa 20 %, bestehen aus Bilirubin, weisen eine eher dunkle Farbe auf
• Gemischte Steine aus Cholesterin und Pigment
• Geschlechterverhältnis: Männer zu Frauen beträgt 1: 2-3.

Bei Lage des Konkrements in der Gallenblase liegt eine Cholozystolithiasis, bei Lage der Konkremente in den Gallengängen liegt eine Choledocholithiasis vor.
Gallensteine verursachen in ca. 75% der Fälle keine pathologische Symptomatik.

12.2 Gallensteinformen
Grundsätzlich können drei Formen von Gallensteinen unterschieden werden:

1) Cholesterinsteine
2) Gemischtensteine (mit Cholesterinsteine 80%)
3) Pigmentsteine (20%)

12.3 Risikofaktoren
Die wichtigsten Risikofaktoren werden mit den so genannten (6 f) zusammengefasst:

1- adipös (fat)
2- weiblich (female)
3- heller Hauttyp (fair)
4- vierzig (fourty)
5- fruchtbar/Schwangerschaft (fertile)
6- familiäre Disposition (family)

12.4 Symptome
1- Die Mehrzahl der Gallensteine verbleibt asymptomatisch
2- Ein Teil der Patienten mit Gallensteinen klagt über unspezifische gastrointestinale

• Beschwerden wie:
  o postprandiales Druckgefühl im Epigastrium
  o Nausea
  o Völlegefühl
  o Erbrechen
  o Meteorismus (Blähsucht/ in der Luft schwebend)

3- schmerzhafte Verlauf

1- bestehende kolikartige Oberbauchschmerzen in der rechten Seite. (Gallenkolik)
2- Fieber, Abgeschlagenheit und Schüttelfrost
3- Übelkeit und Erbrechen
4- Heller Stuhl – dunkler Urin
5- Die Schmerzen strahlen in rechte Schulter sowie Rücken aus
6- Die Schmerzen erhöhen nach dem Essen. (Dyspepsie)

12.5 Komplikation
Eine Cholelithiasis kann zu einer Reihe von Komplikationen führen:

• Cholezystitis & Gallenblasenempyem
  • cholestatischer Ikterus, bei im Ductus choledochus liegendem Konkrement und Behinderung des Galle-Abflusses
  • Cholangitis durch bakterielle Infektion
  • Gallenblasenhydrops und Porzellangallenblase infolge einer Abflussbehinderung der Gallenblase und fortschreitender Kalzifikation
  • Pankreatitis durch steinbedingten Verschluss der Ampulla hepatopancreatica
  • Perforation der Gallenblase mit resultierender Peritonitis
  • Penetration in den Darm mit Gefahr der Ausbildung eines Ileus.

12.6 Diagnose
1- Anamnese

• In der Anamnese muss die Schmerzcharakteristik erfragt werden.
  2- Körperliche Untersuchung

- Eine gefüllte, tastbare & schmerzlose Gallenblase Courvoisier-Zeichen
- Das Murphy-Zeichen

3- Labordiagnostik
• Die Labordiagnostik dient der Verlaufsbeobachtung und Bestätigung:
• Ein hohes C-reaktives Protein und eine Leukozytose sprechen für eine Cholezystitis
• Anstiege der Pankreaslipase und Amylase > eine entzündliche Beteiligung des Pankreas
• Ein Ansteigen der alkalischen Phosphatase und der Gamma-Glutamyltransferase weist auf die Lage/Wanderung der Gallensteine in die Gallenwege mit Cholestase hin.

4- Abdominal Sonographie
• (zeigt die Steine in Gallenblase + Wandverdickung*)

5- Röntgen-Abdomen  
• Um die Perforation auszuschließen

6- MRCP und ggf. ERCP
• Bei Ikterus oder V.a Steine im Hauptgallengang

7- EKG
• um die Myokardial Infarkt auszuschließen

**(Ductus pancreaticus, Ductus hepaticus, Ductus cycticus, Ductus choledochus)

12.7 Differentialdiagnosen

• Appendizitis (Blinddarmentzündung)
  • Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa
  • Colitis (Dickdarmentzündung)
  • Dünndarmobstruktion – Verengung durch Entzündung, Tumor oder Fremdkörper
  • Dickdarmobstruktion – Verengung durch Entzündung, Tumor oder Fremdkörper
  • Ileitis (Dünndarmentzündung)
  • Magen-Infektionen, nicht näher bezeichnet
  • Reizdarmsyndrom (RDS)
  • Reizmagen
  • Ulcus duodeni (Zwölffingerdarmgeschwür)
  • Ulcus ventriculi (Magengeschwür)
  • Darminfektionen
  • Pankreatitis

12.8 Therapie
1- Stationäre Aufnahme
2- Nahrungskarenz
3- Infusion Therapie
4- Analgetikum ((bis auf Morphin)) sowie Spasmolytikum
5- Antibiotikum, wenn es Endzündung gibt. (Ciprofloxacin und Metronidazol)
6- Konservative Therapie:

• wenn es Steine kleiner als 1cm gibt, geben wir dem Patienten Oral Litholyse/
  Steinauflösung wie? Ursodeoxycholsäure und Chenodeoxycholsäure oder nehmen wir dem
  Patienten ESWL extrakorporale Stoßwellenlithotripsie, vor.
• wenn es ein Stein mehr als 1cm gibt, nehmen wir dem patienten ERCP vor, damit wir die
  Steine? entnehmen. 7- Operation Therapie: Wenn es eine Cholezystits gibt.

12.9 Anamnese
Familienanamnese

• Gibt es in Ihrer Familie Erkrankungen der Gallenblase, die häufig vorkommen?

Soziale Anamnese
Aktuelle Anamnese/Systemanamnese (somatische und psychische Beschwerden)

• Haben Sie Schmerzen im Oberbauch bemerkt?
  • Sind die Schmerzen rechts lokalisiert?
  • Sind die Schmerzen kolikartig oder permanent?
  • Wann treten die Schmerzen auf?
  • Seit wann bestehen diese Schmerzen?
  • Bestehen die Beschwerden schon länger als 24 Stunden*?
  • Haben Sie noch begleitende Symptome wie Appetitlosigkeit oder Übelkeit/Erbrechen?
  • Haben Sie häufig einen aufgeblähten Bauch?
  • Haben Sie Fieber (> 38 °C, rektal) *?
  • Ist Ihnen eine Hautverfärbung (Gelbsucht) aufgefallen*?

Vegetative Anamnese inkl. Ernährungsanamnese
• Sind Sie übergewichtig? Geben Sie uns bitte Ihr Körpergewicht (in kg) und Ihre Körpergröße (in cm) an.
• Haben Sie in letzter Zeit viel Gewicht verloren?
• Haben Sie gefastet?
• Haben Sie starke Gewichtsschwankungen?
• Essen Sie zu kalorienreich, zu fettreich, zu ballaststoffarm und nehmen Sie zu viel raffinierte Kohlenhydraten (industriell hergestellte Zucker) zu sich?
• Haben Sie Veränderungen am Stuhlgang (Farbe, Menge, Zusammensetzung) bemerkt?
• Bewegen Sie sich täglich ausreichend?

Eigenanamnese inkl. Medikamentenanamnese
• Vorerkrankungen (Erkrankungen der Gallenblase, der Leber, Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit))
• Operationen
• Allergien
• Schwangerschaften

Medikamentenanamnese
• Ciclosporin (Cyclosporin A) – Arzneistoff, der die Immunabwehr unterdrückt, indem es das Enzym Calcineurin hemmt
• Ceftriaxon (Antibiotikum)
• Colestyramin (Anionenaustauscherharz) – Wirkstoff aus der Gruppe der Lipidsenker, der hauptsächlich zur Senkung der Cholesterolwerte im Blut verwendet wird
• Clofibrat (Lipidsenker) – senkt die VLDL-Synthese in der Leber
• Octreotid – synthetisches Analogon des Peptidhormons Somatostatin, das als Arzneistoff
• Östrogene – z. B. Anti-Baby-Pille, Hormonpräparate u. a. mit Östrogen

12.10 Der Fall
Herr Stephan Schmitt, 57 Jahre alt, 1m69 groß, 97kg schwer, stellte sich heute bei uns wegen einer ziehenden, andauernden starken Abdominalgie in der Regio hypohondrika dextra, ohne Ausstrahlung vor.
Der Patient schätze die Schmerzen mit 8 von 10 auf einer Schmerzskala ein.
Er gibt an, dass die Schmerzen gestern Abend plötzlich nach einer fettigen Mahlzeit aufgetreten
seien.
Die Einnahme von Ibuprofen habe ihm kaum geholfen.
Des Weiteren gibt Patient an Pyrosis (Sodbrennen) bemerkt zu haben.
Die Fragen nach Rectus, Pyrexie, nächtliche Hyperhidrose (Schwitzen) wurden verneint.

VA: unauffällig bis auf schmerzbedingte Insomnie
VE:

 aHT seit 15 Jahren
 Hyperlipidämie seit 10 Jahren,
 Leichte Asthma Bronchiale seit 8 Jahren
 Panaritium (=Nagelgeschwür) seit 2 Tagen

Medikamente:

 Ramipril 10mg 1-0-0
 Beloc zoc (beta blocker) 95mg 1-0-0
 Sortis 10mg 0-0-1
 Spray Berodual 1-0-1

Noxen:
seit 2 Jahren 3/4r Schachtel pro Tag, Dächer 2 Schachtel pro Tag seit 38 Jahren.
Alkohol -2 Fl Bier täglich
Drogen - verneint

Allergie:
Nickel und Quecksilber (mercure)- Kontakte Dermatitis (Kontaktekzem), Pruritus, Exanthem

Familienanamnese:
 M - an Mammakarzinom mit 40, verstorben
 V - an MI seit 5 Jahren verstorben
 Keine Geschwister

Soziale Anamnese:
Beruf: Lagerist,
3 Kinder, 2 gesund, ein Sohn - 24 Jahre alt, unter Dyslexie leide

VD: Cholelithiasis
DD:

 Gastritis
 MI
 Pankreatitis

Alle waren sehr nett und freundlich. Es geht mehr um die Sprache.

Arzt-Arzt Gespräch:
Sehr nett! Mehr über
Beschwerden,
Untersuchungen:

1. Körperliche Untersuchung

Das Murphy-Zeichen ist positiv.

1- Der Patient sitz.
2- Der Untersucher druckt mit mehreren Fingern auf den Bauch unterhalb des rechten
Rippenbogens.
3- Der Patient atmet jetzt verstärkt ein.
4- Plötzlicher Druckschmerz bei der Einatmung (die Einatmung wird gestoppt) =
Morphy- Zeichen Positiv

2. Sonographie
   Goldstandard in der Diagnostik der Gallenblase ist die Sonographie.
   Die Gallenblasenwand ist verdickt und ödematös aufgequollen (typische 3er-Schichtung sichtbar).

Labor:

Typische Entzündungszeichen: Blutbild

 Leukozytose,
 erhöhte BSG
 erhöhtes CRP

Bei einer Obstruktion durch Gallensteine können

 Bilirubin Konzentration,
 Alkalische Phosphatase und die
 Gamma-GT (Cholestaseparameter) erhöht sein.
 Amylase ist unter Umständen ebenfalls leicht erhöht.
 Lipase

Die chronische Cholezystitis kann weniger deutliche diagnostische Zeichen bieten.

 AST, ALT