Divertikulitis

11.1 Definition
Eine Divertikel Krankheit/Divertikulitis ist eine Entzündung der Wand des Divertikels. Ist auch die Umgebung des Divertikels mit in die Entzündung einbezogen, so spricht man von einer Peridivertikulitis. Bei einem Divertikel handelt es sich um eine Ausstülpung von Wandteilen eines Hohlorgans, welche pilz-, birnen- oder sackförmig auftreten kann.

Divertikel sind entweder angeboren oder erworben und treten insbesondere im Verdauungstrakt und dort überwiegend im linksseitigen Kolon (Dickdarm), speziell im Colon sigmoideum (Sigmadarm) auf.

11.2 Einteilung
1. nach Verlauf
• akute Divertikulitis
• chronische Divertikulitis

2. nach Komplikationen
   • unkomplizierte Divertikulitis
   • komplizierte Divertikulitis
   
   

11.3 Klassifikation
Stadium 0: Divertikulose
Stadium 1: Akute unkomplizierte Divertikulitis (Unterbauchschmerzen)
Stadium 2: Akute komplizierte Divertikulitis
• Stadium 2a: Peridivertikulitis, phlegmonöse Divertikulitis (Druckschmerz oder lokale Abwehrspannung, tastbare Walze, Fieber)
• Stadium 2b: Abszedierende Divertikulitis, gedeckte Perforation, Fistel (Lokaler Peritonismus (örtliche Bauchfellentzündung), Fieber, Atonie)
• Stadium 2c: Freie Perforation (Akutes Abdomen)
Stadium 3: Chronisch rezidivierende Divertikulitis (Rezidivierender Unterbauchschmerz, ggf. Fieber, ggf. Obstipation (Verstopfung) oder Subileus (Vorstufe des Ileus/Darmverschluss), ggf. Luftabgang im Urin)

11.4 Ursachen
Divertikel befinden sich häufig im Colon sigmoideum (Sigmadivertikulose). Ursächlich für die Ausbildung der Divertikel ist wahrscheinlich ein überhöhter intraluminaler Druck (erhöhter Darminnendruck) sowie eine gesteigerte Darmmotilität (→ Divertikulose/Veränderung des Dickdarms in Form von kleinen Ausstülpungen der Darmwand). Im Alter kommt eine abnehmende Darmwandelastizität (Bindegewebsschwäche) hinzu.

• Genetische Belastung
  • Lebensalter
  • Ernährung (Ballaststoffarme Ernährung)
  • Genussmittelkonsum
  • Körperliche Aktivität
  • Übergewicht (BMI ≥ 25; Adipositas)

11.5 Symptome – Beschwerden
Leitsymptome

• Schmerzen im Unterbauch (kolikartig), meist im linken unteren Quadranten (linke Unterbauch); sowohl Spontan- als auch Loslassschmerz, der bis zu einigen Tagen anhält (ca. 90 % der Divertikel sind im Sigma lokalisiert) [Bewegungsabhängigkeit des Schmerzes spricht für eine Sigmadivertikulitis; ähnelt der Appendicitis, man spricht auch von einer "Linksseiten-Appendicitis"]
• Zeichen der lokalen Peritonitis (Bauchfellentzündung) wie z. B. Abwehrspannung
  • Fieber [37,6-38 °C]
  • Stuhlunregelmäßigkeiten: Diarrhoe (Durchfall) bzw. Obstipation (Verstopfung; „Schafskot-ähnlicher Stuhl")
  • Tenesmen – beständiger schmerzhafter Stuhldrang
  • Anorexie (Appetitlosigkeit)
  • Walzenförmiger Tumor (tastbare und druckdolente/druckschmerzhafte Walze im linken Unterbauch) Nach Nahrungsaufnahme kann es zu einer Zunahme der Symptomatik (wg. Motilitätssteigerung) kommen.
  Flatulenz (gesteigerte Gasbildung; Blähungen) und Defäkation (Stuhlentleerung) und führen zu einer Linderung oder Beseitigung der Beschwerden.
  Die klassische Symptomtrias der Divertikulitis besteht aus:
• Abdominalschmerzen/Bauchschmerzen (meist linker unterer Quadrant/Unterbauch)
  • Fieber [37,6-38 °C]
  • Leukozytose (Vermehrung der Leukozyten (weiße Blutkörperchen) im Blut): > 10-12.000/μl]
  Begleitsymptome
• Meteorismus* (Blähungen)
  • Flatulenz
  • Nausea (Übelkeit)*
  • Stuhlunregelmäßigkeiten* (Veränderungen der Stuhlfrequenz, mühsame Stuhlpassage, gesteigerter Stuhldrang, kleinvolumiger Stuhlgang, Schleimabgang)
  • Rektale Blutung (Blutung aus dem Mastdarm) – häufiger bei einer Divertikulose (in 10-30 % der Fälle) als bei der Divertikulitis
  • Pollakisurie (Drang zu häufigem Wasserlassen ohne vermehrte Harnausscheidung)

11.6 Diagnostik
• Allgemeine körperliche Untersuchung – inklusive Blutdruck, Puls
• Untersuchung des Abdomens (Bauch)

o Auskultation des Abdomens [Darmgeräusche?]
o Perkussion (Abklopfen) des Abdomens

 Meteorismus (Blähungen): hypersonorer Klopfschall
 Dämpfung des Klopfschall durch vergrößerte Leber oder Milz, Tumor,

Harnstau?
o Palpation (Abtasten) des Abdomens (Druckschmerz? Klopfschmerz?

Hustenschmerz? Abwehrspannung? Bruchpforten? Operationsnarben? Nierenlagerklopfschmerz?)

• Leitsymptome:
  o Schmerzen im Unterbauch (kolikartig), meist im linken unteren Quadranten (linker Unterbauch), sowohl Spontan- als auch Loslassschmerz, der bis zu einigen Tagen anhält [Bewegungsabhängigkeit des Schmerzes spricht für eine Sigmadivertikulitis]

o Tenesmen (beständiger schmerzhafter Stuhldrang)
o Walzenförmiger Tumor (tastbare und druckdolente/druckschmerzhafte Walze im linken Unterbauch)
o Zeichen der lokalen Peritonitis (Bauchfellentzündung) wie z. B. Abwehrspannung]

• Abdomensonographie (Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane) – diagnostische
  Methode der Wahl in der Primär- und Verlaufsdiagnostik der akuten Divertikulitis
• Computertomographie (CT) des Abdomens (Abdomen-CT) mit i.v. und rektaler
  Kontrastierung – als Methode der Wahl; zu den diagnostischen Zeichen zählen:

o verdickte Wand des Kolons
o umgebendes Fettgewebe verdichtet
o Verdickung der Faszie

11.7 Differentialdiagnosen
Neben urologischen und gynäkologischen Erkrankungen sollte an folgende Differentialdiagnosen
gedacht werden:

1- Kolonkarzinom
2- Ischämische Kolitis
3- Reizdarmsyndrom
4- Appendizitis
5- Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa)

11.8 Therapie
1- Unkomplizierte Divertikulitis

• Die akute unkomplizierte Divertikulitis wird konservativ therapiert.
  • strenge ballaststoffarme Diät & Sicherung der Flüssigkeitszufuhr
  • Gleichzeitig werden Breitspektrumantibiotika gegeben, die Anaerobier und gramnegative

Keime abdecken.
2- Komplizierte Divertikulitis

• Stationäre Behandlung
  • Antibiotikatherapie parenteral
  • Parenterale Flüssigkeitssubtitusion
  • chirurgische Therapie
  • Die komplizierte Divertikulitis stellt eine Op-Indikation dar.

11.9 Anamnese
Familienanamnese

• Gibt es in Ihrer Familie Erkrankungen, die häufig vorkommen?
  Soziale Anamnese

Aktuelle Anamnese/Systemanamnese (somatische und psychische Beschwerden)
• Seit wann haben Sie Schmerzen?
• Haben Sie Bauchschmerzen?
• Wie treten die Schmerzen auf?
• permanent?
• kolikartig?
• Wo befinden sich die Schmerzen?
• Oberbauch?
• Mittelbauch?
• Links?
• Unterbauch?
• Rechts?
• Mitte?
• Ist Ihr Bauch gespannt und Sie haben Schmerzen, wenn Sie sich bewegen?
• Leiden Sie unter Durchfall oder Verstopfung?
• Haben Sie Blut im Stuhl?
• Haben Sie Fieber?
• Haben Sie Erbrechen?

Vegetative Anamnese inkl. Ernährungsanamnese
• Sind Sie übergewichtig? Geben Sie uns bitte Ihr Körpergewicht (in kg) und Ihre Körpergröße (in cm) an.
• Hat sich Ihr Körpergewicht in der letzten Zeit verändert?
• Leiden Sie unter Appetitlosigkeit?
• Ernähren Sie sich fettarm und ballaststoffreich?
• Rauchen Sie? Wenn ja, wie viele Zigaretten, Zigarren oder Pfeifen pro Tag?
• Trinken Sie Alkohol? Wenn ja, welches Getränk bzw. welche Getränke und wie viele

Gläser pro Tag?
• Bewegen Sie sich täglich ausreichend? Treiben Sie Sport?

Eigenanamnese inkl. Medikamentenanamnese
• Vorerkrankungen (Magen-Darm-Erkrankungen; Divertikulitis: frühere Schmerzepisoden? vorangegangene Schübe einer Divertikulitis?)
• Untersuchungen (Koloskopie/Darmspiegel? wenn ja, wann?)
• Operationen
• Allergien

Medikamente
• Calciumantagonisten – eine phenomweite Assoziationsstudie weist darauf hin, dass bei Personen mit den Varianten in den Genen, die die Wirkung der Calciumantagonisten beeinflussen, häufiger als andere an einer Divertikulose erkranken. Die Erkrankungswahrscheinlichkeit ist allerdings sehr gering, sie lag gerade einmal bei 1,02 (95-%-Konfidenzintervall 1,01 bis 1,04), was einen Anstieg um 2 % anzeigt.
• Glucocorticoide**
• Immunsuppressiva**
• Nicht-steroidale Entzündungshemmer (NSAID)**: Acetylsalicylsäure
• Opioide**

**Medikamente, die einen negativen Einfluss auf den Verlauf der Divertikel Krankheit haben.

11.10 Der Fall
Herr…, ist 66-jähriger Patient, der sich heute bei uns wegen gestern nach dem Abendessen plötzlich auftretender, bestehender Abdominalschmerzen vorstellte. Der Patient gab an, dass die Schmerzen diffus im Abdomen, besonders im linken Unterbauch lokalisiert seien.

Die Schmerzintensität seien 7/10 (gestern war 5/10)
Er berichtete, dass Schmerzen ihn aufgeweckt hatte.
Die Fragen nach Pyrexie, Nausea, Vomitus, Melena, Tachykarie, Palpitation, Diarrhö wurden verneint.
Der Patient habe die vorherigen ähnlichen Beschwerden nicht gehabt.
Darüber hinaus er berichtete, dass vor 2-3 Jahren routinemassig eine Koloskopie beim Hausarzt durchgeführt wurde und ein Divertikel diagnostiziert wurde.

VE:

 Arterielle Hypertonie,
 Morbus Bechterew = = Spondylitis ankylosans
 Hyperlipidemie,
 TIA (Der Patient sagte, dass er Schlaganfall gehabt habe, aber es habe nur einen Tag dauert und er habe Hemiparese und Dysarthrie gehabt.)
VOps:

 Prostata Operation,
 Er hatte auch Medial Malleolar Verletzung, mit Gips behandelt
 Vertebral Problem - nur Bettruhe brauchte

Fam. Anamnese:
Vater sei im Alter 32 wegen eines Unfalls gestorben.
Mutter sei wegen Kolonkarzinom gestorben und habe an aHT gelitten +++
Veg. Anamnese:
Stuhlgang: Er habe fest Stuhl aber habe jeden Tag
Wasserlassen: unauffällig
Schlaf: er sagte seine Frau klagte darüber, dass er schnarche = Rhonchopathie und der Arzt ihm CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) verschrieben aber er benutze nicht.
Psche: unauffallig
Medikamente:

 eine aHT-Medikamente (vergessen),
 Atorvastatin,
 Methotrexate,
 Folsäure (Der Patient erinnerte nicht alle Dosierung)

Noxen:
Raucher: 50 Py (er sagte, er oft versucht aufzuhören aber könnte nicht schaffen)
Alkohol: 1-2 Glaser Bier
Noxen: wurden verneint
Allergie:
Zwei Medikamente und Nickel habe ich vergessen auch die Äußerungen.
Und gegen ein Schmerzmittel habe er Magenbeschwerden gehabt (er habe Allergie gesagt aber
war nicht so)
Der Patient fragte,

 Was habe er?
Entzündung einer Ausstülpung der Schleimhaut des Darms

 ob es Krebs sein kann (Mutter hatte auch)?
 hierbleiben muss? Ja
 ob ich ein Schmerzmittel gebe?
 muss er zur Arbeit deswegen kann ich krankschreiben kann? Ja

Arzt-Arzt Gespräch: Vorstellung mit viele Interruptionen.
 Morbus Bechterew (Ankylosan Spondilits =spondylartrite ankylosante) und Methotrexate ist ein Risikofaktor?
 Divertikulitis Diagnostik usg Befunde?
 Diff Diagnosis?

-Kolonkarzinom
- Reizdarmsundrom
- Morbus Crohn

 Komplikationen?
1- 1-Perforation des Darms
2- 2-Abszessblildung
3- 3-Fisteln
4- 4-entzündlische Stenosen
5- 5-Blutung

Warum spricht Anamnese dagegen (zb warum nicht Kolonkarzinom, Appendizitis?) und usg Befunde, dagegen Kolonkarzinom: ATCD divertikul, keine melena hematochezie dagegen Appendizitis: keine Fieber
Appendizitis
körperliche Untersuchung usg Befunde?
Druckschmerzhafte "Walze" im linken Unterbauch
Fragen über Akutes Abdomen,
Operation-Aufklarung
Koloskopie
Durch diese Untersuchung können wir die inneren Wände des Darms mit bloßen Augen darstellen und beurteilen.
Die Untersuchung ist ziemlich unangenehm. Deshalb werden wir Ihnen ein Schlafmittel geben. Sie dauert i.d.R. 15-30 Minuten.
Vor der Untersuchung:
Diese Untersuchung benötigt ein paar Vorbereitungen, deshalb können wir sie heute nicht durchführen. Nach unserem Gespräch vereinbaren wir gerne einen Termin mit Ihnen. Wichtig zu wissen, dass um optimale Sicht zu gewährleisten, muss der Verdauungstrakt leer sein. Dewegen verschreiben wir Ihnen ein Abführmittel. Es sind zwei Beutel. Sie müssen diese Beutel am Tag vor der Spiegelung schlucken.

Das Abführmittel schmeckt ein bisschen bitter. Sie können aber ein wenig Apfelsaft hinzufügen. Ferner müssen Sie nüchtern sein. Sie dürfen nur bis 12 Stunden vor der Untersuchung Speisen zu sich nehmen. Klares Wasser und Medikamente dürfen Sie bis 4 Stunden vor der Untersuchung einnehmen.
Bei der Untersuchung wird einen flexiblen Schlauch mit einer Kamera an der Spitze durch den Mund, die Speiseröhre, den Magen bis zum Zwölffingerdarm, die Nase, den Rachen, die Luftröhre bis zu Bronchien, die Harnröhre und die Harnblase, das After über den Mastdarm bis zum Dickdarm eingeführt.
Der Arzt wird ein wenig Luft einblasen, damit die Organe sich entfalten. Dies könnte später ein Druckgefühl auslösen oder zum Luft-Aufstoßen führen. Aber diese Beschwerden werden für nur ein paar Stunden andauern.
Durch die Kamera überprüft der Arzt Ihre Organe sorgfältig – Zentimeter um Zentimeter. Falls der Arzt irgendwelche krankhafte Veränderungen bemerkt, kann er Proben davon entnehmen oder sogar sie sofort behandeln. Z.B kann er Polypen entfernen oder bestimmte Medikamente spritzen.
Am Ende zieht der Arzt den Schlauch heraus.
Nach der Untersuchung:
Wegen des Beruhigungsmittels dürfen Sie für 6 Stunden nach der Untersuchung weder essen noch
trinken.

Komplikationen
Jede invasive Untersuchungsmethode bringt Risiken und Nebenwirkungen mit sich. Aber normalerweise passieren sie nicht. Also in seltenen Fällen können die folgenden Komplikationen auftreten:
Verletzung der Schleimhaut der Organwand, Infektion, Blutung nach Entnahme von Gewebeproben oder allergische Reaktion gegen das Schlafmittel wie Juckreiz, Hautausschlag, Störungen von Atmung, Schmerzen beim Wasserlassen.