Tiefe Venenthrombose/TVT

1.1  Definition

Unter dem Begriff TVT versteht man einen akuten kompletten oder inkompletten thrombotischen Verschluss tiefer Venen, die mit der Gefahr einer Lungenembolie oder der Entwicklung einer chronischen venösen Insuffizienz einhergeht. Sie tritt in über 90% der Fälle im Bereich der Becken- oder Beinvenen auf. In 10-30% der Fälle führt eine Phlebothrombose nachfolgend zur Lungenembolie.

1.2  Ätiologie

Wie bei allen Thrombosen ist auch bei der TVT die Kombination (Virchow Trias) entscheidend. Virchow Trias besteht aus die folgende:

• Blutflussverlangsamung (Blutstauung- Stase): B. bei Rechtsherzinsuffizienz, Immobilisation des Patienten
• Endothelveränderungen (Schäden an der Gefäßwand): durch entzündliche, traumatische, allergische, degenerative Ursachen
• Blutgerinnungsstörung: B. Postoperativ, neoplastische und hämatologische Erkrankung

Als Risikofaktoren für TVT kommen folgenden Infrage:

• 1-Varikosis
• 2-Lange Immobilität (Lange Unbeweglichkeit)
• 3-Weiblesches Geschlecht und Schwangerschaft
• 4-Adiposität
• 5-Nikotinabusus
• 6-Kontrazeptive Pillen und andere hormonale Kontrazeptionen
• 7-Hormonersatztherapie
• 8-Operationen wie Totalendoprothese Hüft-TEP
• 9-Gerinnungsstörung (Protein C-Mangel, Protein S-Mangel)
• Insbesondere Operationen im Hüfte-bzw. Beckenbereich bewirken Hyperkoagulabilität, vor allem, wenn keine prophylaktische Heparinisieren erfolgt.

1.3  Symptome

Kleine Phlebothrombosen können asymptomatisch verlaufen. Das Leitsymptom der TVT ist aufgetretene Schwellung einer Extremität (Ödem) sowie dumpfe, ziehende Schmerzen in Füße, Wade & Kniekehle, die sich bei Hochlagerung lindern; begleitet auch von wärmer Haut (Überwärmung des betroffenen Beins).

• akute aufgetretene Schwellung einer Extremität
• dumpfe ziehende Schmerzen
• Verfärbung der Haut
• Überwärmung des betroffenen Beins

1.4  Zeichen

Bei der TVT kommen die folgenden Zeichen im Betracht:

• Tastbarer Peripherer Puls (A. femoralis, poplitea, A.tibialis anterior, A.dorsalis pedis)
• Payr-Zeichen: (Der Schmerz bei Druck auf die Fußsohle) dient dem klinischen Nachweis einer Beinvenenthrombose. Der Untersucher drückt mit den Fingern die Fußsohle Eine bestehende Druckschmerzhaftigkeit weist auf das Vorliegen einer Venenthrombose ein. Ein Positives Payer- Zeichen ist ein unsicheres Zeichen für eine Beinvenenthrombose.
• Meyer-Zeichen: (Der Wadenkompressionsschmerz) dient dem klinischen Nachweis einer Beinvenenthrombose. Der Untersucher drückt mit den Fingern die Wade ein. Eine bestehende Druckschmerzhaftigkeit auf der medialen Seite des Unterschenkels weist auf das Vorliegen einer Venenthrombose ein.
• Homans- Zeichen: (Der Wadenschmerz bei dorsal Flexion in Sprunggelenk) dient dem klinischen Nachweis einer Beinvenenthrombose. Die Untersuchung erfolgt am liegenden Patienten. Ein Positives Homans-Zeichen ist ein unsicheres Zeichen für eine Es hat eine hohe Spezifität, aber nur eine geringe Sensitivität.

1.5  Diagnostik

Als erste Maßnahme würde ich Körperliche Untersuchung durchführen, zur weiteren Abklärung sollten die folgenden Maßnahmen durchgeführt werden:

• Laboruntersuchung:
  • D-Diemer: (Fibrinspaltprodukt)
  • Bei dieser Untersuchung werden die Spaltprodukte des Fibrins bezeichnet. Wobei ein normales D-Diemer schließt eine Phlebothrombose aus und bei einem positiven D-Diemer sollte dann die Abklärung fortgesetzt werden.
  • CRP- BSG: Zum Ausschluss von Erysipel
  • Blutsenkungsgeschwindigkeit
  • Kapsel-reaktives Protein (ein Plasmaprotein, das in Leber gebildet wird, und zu den Akute- Phase-Proteinen und Entzündungsparametern zählt.)
• Farbduplexsonographie:
  • Das ist eine Form der
  • Bei dieser Untersuchung wird die Richtung des Blutflusses entweder in Rot oder in Blau dargestellt wird.
  • Diese Untersuchung unterscheidet zwischen dem arteriellen und venösen
  • Sie helft uns, um die genaue Lokalisation von Durchblutungsstörungen zu 3- Angio-CT oder -MRT

Angiografie: (Gefäßdarstellung):

• Bei dieser Untersuchung werden die Blutgefäße
• Um diese Untersuchung durchzuführen, wird ein Kontrastmittel über einen Katheter oder eine Venöse Kanüle gespritzt.
• Danach wird eine Serie von Röntgenbildern
• Man unterscheidet verschiedene Arten der Angiographie nach dem untersuchten Gefäß und Methoden B. Arteriographie, Phlebographie, CT-Angiographie und MRT-Angiographie
• Phlebographie ist der Gold Standard für den

1.6  Differentialdiagnosen

• pAVK: (periphere arterielle Verschlusskrankheit) kalte Haut, keine Schwellung, Belastungsabhängig, Puls nicht tastbar
• akuter arterieller Verschluss
• Variköses
• CVI (chronisch-venöse Insuffizienz)
• Phlegmone: (diffuse eitrige Entzündung zwischen Bindegewebe durch Bakterien)
• Muskelriss und Muskelzerrung
• Lymphödem
• Baker-Zyste (eine Zyste im Bereich der Kniekehle)
• Erysipel: ist eine Hautinfektion, die zumeist durch Streptococcus Pyogenes verursacht

1.7  Therapie

Akute Phase: In der Akutphase gibt es 3 Therapieoptionen:

• Vollhepariniserung als Standardtherapie
• Fibrinolyse
• Thrombektomie:
  • Operative Behandlung mittels Fogarty Katheter, damit wir die Thrombose entfernen
  • wenn es keine Besserung bei konservativer Therapie gibt
  • wenn Die Thrombose in Oberschenkel oder Becken

Nachbehandlung:

• orale Antikoagulantia (Marcumar)
• orale Thrombininhipitoren (Rivaroxaban)
• Allgemeinmaßnahmen
• Kompressionsstrümpfe
• Hochlagerung des Betroffenen Beins

1.8  Anamnese

Die Anamnese (Krankengeschichte) stellt einen wichtigen Baustein in der Diagnostik der Thrombose dar.

S: Könnten Sie bitte mir sagen, wo die Schmerzen am stärksten sind (genau sind)? Haben Sie ein oder beidseitige Schmerzen?

O: Seit wann haben Sie die Schmerzen? Haben Sie die Schmerzen plötzlich oder langsam begonnen?

C: Können Sie bitte mir die Schmerzen genauer beschreiben? Sind sie dumpf, stechend, pulsierend oder ziehend? Sind die Schmerzen dauerhaft da, oder gehen Sie auch wieder weg?

R: Strahlen die Schmerzen in ein anderes Körperteil aus?

A: Tief Venen Thrombose

• Ist das Bein überwärmt und geschwollen?
• Haben Sie Brustschmerzen?
• Ist Bluthusten aufgefallen?
• Hat sich Ihr Gewicht in letzter Zeit merklich verändert?
• Haben Sie Appetitlosigkeit in letzter Zeit?
• Haben Sie Herzrasen?

· Bei den Frauen:

• Waren Sie schon einmal schwanger?
• ist es möglich, dass Sie Schwanger Sind?
• gab es Komplikationen bei der Schwangerschaft?
• hatten Sie Fehlgeburt oder Schwangerschaft abbrechen?

T: Wann treten die Schmerzen auf, Bei Belastung oder in der Ruhe? Wann treten die Schmerzen auf, Tagsüber oder in der nachts? (Treten die Symptome zur bestimmten Tageszeit auf?) Wie haben sich Ihre Beschwerenden im Verlauf verändert? Haben sie sich verbessert oder verschlechtert?

E: Gibt es bestimmte Auslöser für die Schmerzen? Gibt es etwas, das die Schmerzen lindert oder verbessert?

S: Wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von 1 bis 10, wenn 1 sehr leicht und 10 sehr stark ist? Haben Sie wegen der Schmerzen vom Schlafen aufgewacht?

Familienanamnese Soziale Anamnese

• Haben Sie einen Beruf, in dem Sie lange stehen oder sitzen müssen?
• Haben Sie in der letzten Zeit einen Langstreckenflug gemacht?

Aktuelle Anamnese/Systemanamnese (somatische und psychische Beschwerden)

• Haben Sie Schmerzen im Bein?
• Ist das Bein überwärmt und geschwollen?
• Haben Sie Fieber?
• Haben Sie Herzrasen?
• Haben Sie weitere Beschwerden?

Vegetative Anamnese inkl. Ernährungsanamnese

• Sind Sie übergewichtig? Geben Sie bitte uns Ihr Körpergewicht (in kg) und Ihre Körpergröße (in cm) an.
• Bewegen Sie sich täglich ausreichend?
• Trinken Sie ausreichend?
• Rauchen Sie? Wenn ja, wie viele Zigaretten, Zigarren oder Pfeifen pro Tag?

Eigenanamnese inkl. Medikamentenanamnese

• Vorerkrankungen (Blutgerinnungsstörungen? Herz- und Gefäßerkrankungen? Tumor- erkrankungen?)
• Operationen Bluttransfusionen? längere Bettlägerigkeit?)

·Allergien

• Schwangerschaften

Medikamentenanamnese

• Antidepressiva (Amitriptylin/bei Patienten > 70 L. J)
• Antipsychotika (Neuroleptika) – Chlorpromazin, Clozapin, Haloperidol, Thioridazin
• Diuretika [Exsikkose]
• Hormone
• Glucocorticoide (Budenosid, Cortison, Fluticason, Prednisolon)
• Östrogene (Ethinylestradiol, Estradiol) – Östrogentherapie als Hormonersatztherapie (HT): Erhöhung des thromboemboembolischen Risikos um: + 6 Ereignisse pro 10.000 Frauen pro Anwendungsjahr
• Östrogen-Gestagen-Kombinationen (orale Kontrazeptiva: Ethinylestradiol + Norethisteron-/Norgestrel-Derivat – insb. in Kombination mit Rauchen; Hormonersatztherapie, HET; engl.: hormone replacement therapy / HRT) in der Menopause: Erhöhung des thromboemboembolischen Risikos um: + 17 Ereignisse pro 10.000 Frauen pro Anwendungsjahr

1.9  Der Fall TVT

Elisabeth MUELLER 62 J. Klempnerin von Beruf Geschieden und wohnt Allein

2 Kinder (schon erwachsen) 

Hausarzt: Herr Dr. Schneider

Die Patientin hat sich wegen seit gestern Abend bestehender dumpfer Schmerzen im linken Unterschenkel bei uns vorgestellt.

Die Schmerzen strahlen nicht.

Die Schmerintensität wurde auf der numerischer Rating-Skala (Sie sollen immer NRS schreiben) mit 6 von 10 angegeben.

Die Schmerzen hätten plötzlich angefangen.

Sie erzählte, dass sie drei Wochen lang auf den Kanarischen Inseln Urlaub gemacht habe und gestern Abend nach Frankfurt zurückgekehrt sei. Der Flug dauerte 4,5 Stunden.

Es gibt keinen bestimmten Auslöser, Verstärkungsfaktor oder Linderungsfaktor. Darüber hinaus klagte sie über Erythem und Ödem im linken Unterschenkel.

Sie fügte hinzu, dass sie Ibuprofen 400 mg gegen die Schmerzen eingenommen habe aber das habe keine Verbesserung gebracht.

Die Fragen nach Thoraxschmerzen und Dyspnoe wurden verneint.

Vegetative Anamnese:

Gewichtzunahme in Höhe von 2-3 kg (hat viel Paella gegessen im Urlaub)

VE:

• aHT seit 7 Jahren
• Lendenwirbelsaüle Diskusprolaps seit 4 Jahren (konservativ Behandlung: medikamentös und Physiotherapie)
• Appendektomie als Kind (komplikationslos)
• Hernie Inguinalis (=Leistenbruch) vor 4 Jahren (laparoskopisch komplikationslos)

Medikamenten:

• Ramipril mg (1-0-0)
• Magnesium 0-0-1
• Ibuprofen B
• 4-mal gegen Corona geimpft
• Geimpft gegen Kinderkrankheit (hat schon einmal Varizellen (Windpocken) und Pertussis (sie hat Keuchhusten gesagt)

Allergien:

• Milben: Pruritus und Exanthem
• Nickel Rhinokonjuktivitis

Noxen:

• Nikotinkonsum: 45 PY (1 Schachtel pro Tag, hat mit 16 LJ angefangen)
• Alkoholkonsum: 1 Glass Wein gelegentlich am WE, hat viele Sangria im Kanarischen Inseln getrunken
• Drogenkonsum: wurde verneint

Familienanamnese

• Vater: sei mit 75 LJ an Lungenenerkrankung verstorben, an deren Nahmen sie sich nicht erinnern konnte£. Das war ein Chronisch Ich habe viele Fragen gestellt und habe „Verdacht auf COPD“ geschrieben. Sie war sehr zufrieden.
• Mutter: sie sei mit 80 LJ plötzlich Sie hat Herzerkrankung und eine Depression
• Keine
• Kinder: gesund

Psyche:

Kein Stress (sie arbeitet nur im Buro jetzt)

VD: Tiefe Venen Thrombose

DD:

• Akuter arteriellen Verschluss
• Erysipel
• Phlegmone

Weiteres vorgehen:

• Körperliche Untersuchung: periphere Durchblutung, Motorik, Sensibilität, Puls Palpation, die Beine vergleichen
• Vitalparameter überprüfen: Atemfrequenz, Herzfrequenz, Blutdruck, Temperatur
• Labor:

1. D-Dimere (sehr wichtig)
2. CRP BSG
3. BB-Leukozyten
4. Gerinnungsparameter

• Farbe Duplex Sonographie = Goldstandard: (Farbduplex-)Kompressionssonographie der Beinvenen: um die genaue Lokalisation von Durchblutungsstörungen zu bestimmen.
• Angio-CT oder -MRT

Therapie:

• Stationär Aufnahme
• Beine Hochlagerung,
• Vollmobilisierung (keine Bettruhe)
• Antikoaglation mit Heparin +++++++ (dann Cumarin)
• +/- Chirurgisch als Thrombektomie (nicht wichtig hier)
• Kompressionsstrümpfe

Welche Risikofaktoren hat sie für TVT?

• Lange Reise (Immobilität),
• Rauchen,
• weiblich,
• Adipositas Fragen von Patientin:
• Was habe ich?
• Soll ich hierbleiben? Und wie lange soll ich hierbleiben?
• Ist das gefährlich?
• Was ist ein Ultraschall? „ich hatte schon einmal ein Bauch Ultraschall ist das gleich? machen sie das in meinen Bauch auch? Wo?“

Fragen Arzt-Arzt Gespräch (hat nur 15 min gedauert):

• das waren Fragen zu den Details, die die Patientin während der Anamnese erzählt hat, um zu sehen, ob ich das richtig verstanden habe. Aber es gab keine wirklich detaillierten medizinischen Fragen.

Warum arbeitet Sie im Buro trotzdem sie Klempnerin ist?

• Wie lange war sie im Urlaub?
• Wann ist sie zurückgekehrt?
• Welche Risikofaktoren hat sie?
• Welche Diagnose?
• Warum?
• Welche diagnostischen Maßnahmen?
• Sind Klinisch und erhöhte D-Dimere genug für Diagnose?
• Welche Apparativ Untersuchung ist wichtig?
• Was empfehlen Sie?
• Welche Therapie?