Herzinsuffizienz

8.1 Definition
Die Herzinsuffizienz – umgangssprachlich Herzschwäche genannt bezeichnet eine unzureichende Funktion des Herzens, bei der das Myokard (Herzmuskel) nicht mehr in der Lage ist, eine den Anforderungen entsprechende Förderleistung (Herzzeitvolumen; HZV) zu erzielen.
 Rechtsherzinsuffizienz (Rechtsherzschwäche)
 Linksherzinsuffizienz (Linksherzschwäche)
 Globalinsuffizienz (beidseitige Insuffizienz)

8.2 Ätiologie
Eine Vielzahl von Erkrankungen kann eine Herzinsuffizienz auslösen – siehe unten unter Ätiologie
(Ursachen).
In Deutschland wird eine Herzinsuffizienz zu 90 % ausgelöst durch:

 Hypertonie (Bluthochdruck)
 Koronare Herzerkrankung (KHK)

Alle Erkrankungen, die eine Herzinsuffizienz auslösen, führen zu einer ständig erhöhten Belastung oder direkten Schwächung des Myokards (Herzmuskel).

 Genetische Erkrankungen
 Lebensalter
 Hormonelle Faktoren – früher Beginn der Menopause
 Ernährung
 Genussmittelkonsum (Alkohol (Frau: > 40 g/Tag; Mann: > 60 g/Tag); Tabak (Rauchen))
 Drogenkonsum (Cannabis)
 Körperliche Inaktivität
 Niereninsuffizienz

8.3 Symptome – Beschwerden
Leitsymptome

 Dyspnoe (Atemnot bzw. Kurzatmigkeit; in der Ruhe oder bei Belastung)
 Leistungsminderung/Müdigkeit (Fatigue) bzw. Abgeschlagenheit
 Flüssigkeitsretention (Ansammlung von Flüssigkeit im Körper)

o periphere Ödeme (Wassereinlagerungen) in abhängigen Körperpartien (Knöchel,
Unterschenkel, bei bettlägerigen Patienten auch sakral) – ausgeprägt als Anasarka
(Ansammlung von Gewebsflüssigkeit (Ödem) im Bindegewebe der Unterhaut mit
Zeichen von Dystrophie in den bedeckenden Epidermisschichten)

o Lungenödem (Wassereinlagerung in die Lunge), Pleuraerguss
(Wasseransammlung zwischen Rippen- und Lungenfell), Aszites (Bauchwasser), Gewichtszunahme

Weitere allgemeine Symptome der Herzinsuffizienz (Herzschwäche) können sein:

 Belastungsdyspnoe – Atemnot unter Belastung, z. B. beim Treppensteigen [im Regelfall Anstrengung tritt Kurzatmigkeit auf; comfortable at rest but breathless on slight exertion (CARBOSE)]

 Anfallsweise auftretende, nächtliche Dyspnoe (Luftnot)
 Trockener Husten – insb. nachts DD. Asthma bronchiale, Bronchitis oder ACE-Hemmer

induzierter Husten
 Nykturie – nächtliches Wasserlassen
 Abdominalbeschwerden (Bauchschmerzen), Meteorismus (Blähungen), Obstipation (Verstopfung)
 Kachexie – schwere Form der Abmagerung
 Leistungsschwäche
 Muskelatrophie (Muskelschwund)
 Schwindelanfälle, Palpitationen (Herzstolpern) und Synkopen – als Hinweis für intermittierende oder permanente Herzrhythmusstörungen
 Zerebrale Funktionseinschränkungen – Gedächtnisstörungen; bei älteren Patienten insb. Verwirrtheitszustände
 Zyanose (Blaufärbung): beginnt in der Regel mit einer peripheren Zyanose

Linksherzinsuffizienz
Charakteristische Symptome bei Linksherzinsuffizienz: Bei linksseitiger Herzinsuffizienz arbeitet der linke Ventrikel unzureichend (= unzureichendes Herzzeitvolumen; "Vorwärtsversagen", engl."forward failure") und das Blut staut sich pulmonal (= Rückstau in der Lungenstrombahn).

Beschwerden aufgrund von unzureichendem Herzzeitvolumen (HZV):

 Tachykardie – zu schneller Herzschlag: > 100 Schläge pro Minute periphere Zyanose (s.
o.) eingeschränkte Leistungsfähigkeit bzw. Leistungsabfall*

 Vertigo (Schwindel)
 zerebrale ("das Gehirn betreffend") Funktionsstörungen

Beschwerden aufgrund des Rückstaus in der Lungenstrombahn:

 Starke Dyspnoe (Atemnot)
 Lungenödem – Wasseransammlung in der Lunge
 Pulmonale Rasselgeräusche – Rasselgeräusche der Lunge
 Schaumiges Sputum (Auswurf)
 Sogenanntes Asthma cardiale
 Stauungsbronchitis (chronische Bronchitis mit ständigem Husten)
 Pleuratranssudat – Flüssigkeitsansammlung im Spalt zwischen Lunge und Brustfell

Rechtsherzinsuffizienz
Charakteristische Symptome bei Rechtsherzinsuffizienz: Bei einer Rechtsherzinsuffizienz ist die
rechte Herzkammer betroffen und es kommt ebenfalls zu einer Stauung des Blutes (=
Rückwärtsversagen mit Blutstau im venösen System, engl. "backward failure"). Diese tritt jedoch
im Gegensatz zur Linksherzinsuffizienz nicht pulmonal (in den Lungen) auf sondern in folgenden
Körperorganen ("Stauungszeichen"):

 Halsvenenstauung

o Anzeichen für einen erhöhten rechtventrikulären Füllungsdruck ist eine Jugularvenenstauung (JVD) bzw. ein erhöhter Jugularvenendruck (JVP).
o Ein erhöhter JVD ist häufig bei Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz zu sehen.
o Hepatojugulärer Reflux (HJR): weist zuverlässig auf einen erhöhten Lungenkapillar-Verschlussdruck (Wedge-Druck, PCWP) hin Positiver HJR: wenn die V. jugularis während einer 10-sekündigen Druckausübung auf das Abdomen die gesamte Zeit gestaut bleibt (JVP 3 cm), und der JVP danach abrupt nachlässt [Positiver HJR geht mit einer schlechteren Prognose einher]

 Stauungsgastritis (Magenschleimhautentzündung)
 Stauungsleber bzw. stauungsbedingte Leberzirrhose (franz. "Cirrhose cardiaque"; irreversible Schädigung der Leber, die zu einem schrittweisen bindegewebigen Umbau der Leber mit Einschränkung der Leberfunktion führt)

 Stauungsenteropathie (stauungsbedingte Krankheiten der Schleimhaut des Magen-Darm-Trakts) mit Malabsorption (Störung der Nahrungsresorption)

 Generalisierte Wassereinlagerungen (Anasarka)
 Periphere Ödeme der unteren Körperhälfte
 Ggf. Stauungsekzeme und -ulzera (Geschwüre) an den Beinen
 Gewichtszunahme

8.4 Diagnostische Maßnahmen
1-Anamnese: Vorgeschichte (Familien Anamnese, DM, Hypertonie, Nikotinabusus)
2-Körperliche Untersuchung: (Rasselgeräusche, Bein Ödem)
3-Laboruntersuchung:

 Herzenzyme: Ausschluss eines Herzinfarkts
 BNP (B-Type Natriuretisches Peptid): zu Bestätigung
 Leber- und Nierenfunktionstest: Ausschluss von Leber-/Nierenversagen oder anderen
 Leber/Nieren KH

4-Röntgen-Thorax:

 Beurteilung der Herzgröße + Pleuraerguss

5-EKG: Zeichen der Herzrhythmusstörung
6-Echo:

 Beurteilung der Herzfunktionenstörung z.B:
a) Herzwandaneurysma
b) Herzwandbewegungsstörung
c) Schlußunfähigkeiten der Mitralklappe
d) Einriss des Herzmuskels

7-Herzkatheter:

 Um die Herzgefäße zu beurteilen.

8.5 Differentialdiagnosen

 Spontan Pneumothorax.
 Lungenembolie
 interstitielle Lungenerkrankungen
 COPD
 KHK
 Leber – oder Nierenversagen

8.6 Therapie
Änderung des Lebensstils:

 Kochsalzarme Kost + Flüssigkeitsrestriktion
 Körperlich aktiv sein
 Ein gesundes Gewicht halten
 Gesunden Cholesterinspiegel halten.
 Blutdruck niedrig halten
 Normalen Blutzucker halten
 Rauchen aufhören

Therapeutische Maßnahmen:

 ACE-Hemmer (Ramipril) (Angiotensinkonversionsenzym-Hemmer)
 ß-Blocker (Metoprolol)
 Diuretika: Lasix
 Herzkatheter ggf. Bypassoperation

8.7 Anamnese
Die Anamnese (Krankengeschichte) stellt einen wichtigen Baustein in der Diagnostik der Herzinsuffizienz (Herzschwäche) dar.

Atemnot > Dyspnoe & Orthopnoe & Paroxysmale nächtliche Dyspnoe
• Seit wann besteht die Luftnot?
• Hat die Atemnot plötzlich oder langsam begonnen?
• Wann tritt die Atemnot auf, bei Belastung oder in Ruhe?
• Hatten Sie diese Beschwerde früher?
• Waren Sie deswegen beim anderen Arzt?
• Wie hat sich die Atemnot mit der Zeit verändert?
• Wie viele Stockwerke können Sie hinaufgehen ohne Atemnot zu bekommen? Belastungsdyspnoe)
• Müssen Sie beim Treppensteigen stehen bleiben und Pausen machen? (Belastungsdyspnoe)
• Wie viele Kissen benutzen Sie zum Schlafen? (Orthopnoe)
• Können Sie flach liegen, ohne zu wenig Luft zu bekommen? (Orthopnoe)
• Müssen Sie nachts aufwachen, aufstehen, das Fenster öffnen und frische Luft schnappen (paroxysmale nächtliche Dyspnoe).

Herzklopfen > Palpitation & Herzrasen > Tachykardie

• Ist Ihnen Herzklopfen oder Herzrasen aufgefallen?
  • Spüren Sie, dass Ihr Herz ungewöhnlich schlägt?

nächtliche Wasserlassen > Nykturie
• Müssen Sie nachts auf die Toilette gehen?
• Wie häufig?

geschwollene Beine > Bein ödem
• Sind Ihre Beinen angeschwollen?
• Seit wann (ist Ihr Bein/ sind Ihren Beinen) angeschwollen?
• Hat die Schwellung plötzlich oder langsam begonnen?
• Hat sich die Schwellung im Lauf der Zeit verschlechtert?
• Ist die Schwellung zwischenzeitlich einmal ganz verschwunden und bildet sich die Schwellung nachts zurück?
• Sind Ihre Zehen zusätzlich geschwollen?

Familienanamnese

 Gibt es in Ihrer Familie häufig Herzerkrankungen?
Soziale Anamnese
Aktuelle Anamnese/Systemanamnese (somatische und psychische Beschwerden)

 Bemerken Sie Atemnot, wenn Sie sich belasten?

 Ab welcher Belastung tritt die Atemnot auf?
 Haben Sie Atemnot ohne Belastung?
 Werden Sie nachts wach wegen Atemnot?
 Schwellen Ihre Beine tagsüber an?
 Müssen Sie nachts zum Wasserlassen aufstehen? Wenn ja, wie oft?
 Ist Ihnen öfter übel oder haben Sie Schmerzen in der Magengegend?
 Haben Sie einen vermehrten Umfang an Bauch oder Beinen bemerkt?
 Müssen Sie häufig husten und haben dabei schaumigen Auswurf?
 Fühlen Sie sich vermindert leistungsfähig?
 Bemerken Sie einen schnellen Puls?
 Haben Sie häufig kalte und bläulich verfärbte Lippen und Finger?
 Haben Sie kalten Schweiß, sind Sie blass und haben Sie einen Blutdruckabfall?

Vegetative Anamnese inkl. Ernährungsanamnese

 Sind Sie übergewichtig? Geben Sie bitte Ihr Körpergewicht (in kg) und Ihre Körpergröße (in cm) an.

 Haben Sie an Körpergewicht verloren?
 Hat sich Ihr Appetit verändert?
 Bewegen Sie sich täglich ausreichend?
 Rauchen Sie? Wenn ja, wie viele Zigaretten, Zigarren oder Pfeifen pro Tag?
 Trinken Sie Alkohol? Wenn ja, welches Getränk bzw. welche Getränke und wie viele Gläser pro Tag?
 Nehmen Sie Drogen? Wenn ja, welche Drogen und wie häufig pro Tag bzw. pro Woche?

Eigenanamnese inkl. Medikamentenanamnese

 Vorerkrankungen (Herzerkrankungen: Hypertonie (Bluthochdruck), koronare Herzkrankheit (KHK))

 Operationen
 Allergien

Medikamentenanamnese

 Calcimimetikum (Etelcalcetid) → Verschlechterung einer Herzinsuffizienz
 Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR; non steroidal anti inflammatory drugs, NSAID) [1; soweit nicht mit anderer Literatur hinterlegt]

o 19 % erhöhtes Risiko für eine dekompensierte Herzinsuffizienz. Ein signifikant höheres Risiko war assoziiert mit der momentanen Einnahme von Diclofenac, Etoricoxib, Ibuprofen, Indomethacin, Ketorolac, Naproxen, Nimesulid, Piroxicam, Rofecoxib

o Nicht-selektive NSAIDs: Ibuprofen, Naproxen und Diclofenac führten zu einer
Risikoerhöhung um 15 %, 19 % und 21 %

o COX-2-Hemmer Rofecoxib und Etoricoxib führten zu einer Risikoerhöhung um 34
% und 55 %

o Sehr hohe Dosen von

 Diclofenac, Etoricoxib, Indomethacin, Piroxicam und Rofecoxib führten

sogar zu einem mehr als doppelt so hohem Risiko
 Ibuprofen

o Größte Gefährdung für eine herzinsuffizienz-bedingte Klinikeinweisung ging von Ketoralac aus (Odds Ratio, OR: 1,94)

o Acetylsalicylsäure (ASS) – 26 % erhöhtes Risiko für eine Herzinsuffizienz-Diagnose [3]

 Protonenpumpenhemmer (Protonenpumpeninhibitoren, PPI; Säureblocker):
o Typ-2-Diabetiker, die noch keine kardiovaskuläre Erkrankung hatten, und regelmäßig PPI einnahmen (an mindestens vier Tagen die Woche für wenigstens vier Wochen), hatten ein statistisch signifikant erhöhtes Risiko eine Herzinsuffizienz zu erleiden (+35 %).

 Beachte: "Die Indikation von Arzneistoffen, die den klinischen Zustand von Patienten mit
Herzinsuffizienz negativ beeinflussen können, sollte kritisch geprüft werden. Dazu zählen
z. B. Antiarrhythmika der Klassen I und III, Calciumkanalblocker (außer Amlodipin,
Felodipin) und nichtsteroidale Antiphlogistika": Ausgewählte Medikamente, die den
klinischen Zustand von Patienten mit HFrEF negativ beeinflussen können.

Umweltanamnese

 Luftschadstoffe: Exposition gegenüber Feinstaub (PM 2,5), Stickoxiden und 9,3 dB
Straßenverkehrslärm.

8.8 Der Fall
Name: Stephanie Meyer, 76 Jahre, Gewicht: 75kg, Große: 170cm
Frau Meyer ist eine 76-jährige Patientin, die sich bei uns wegen seit 4 Monaten langsam
aufgetretener, bestehender Tachykardie (Herzrasen) und Unterschenkel Ödem (Bein
angeschwollen) vorstellte.
Der Patientin zu folge, habe sie bei der Belastung auch Dyspnoe. Nach 2 Stockwerke müsse Sie
Pause machen. Während diese Beschwerde habe die Patientin Angst, dass etwas schlimmes
passiert.
Fragen nach Brustschmerzen, Husten, Hämoptoe (Hamoptyse – Bluthusten) wurden verneint.
Der Patientin sei auch keine Rötung (Erytheme), Überwärmung oder Schmerzen an der Wade
(mollet) aufgefallen.

Die vegetative Anamnese war unauffällig, bis auf Diarrhö und Dyssomnie wegen der
Beschwerden.
An Vorerkrankungen sei bei der Patientin folgende bekannt:

1) Hypothyreose = Schilddrüsenunterfunktion (seit 40 Jahren)
2) Psoriasis = Schuppenflechte (seit 45 Jahren)
3) Beidseitige Arthrose = Gelenkverschleiß (seit 10 Jahren) (habe mehr Schmerzen am rechten Knie)
4) Katarakt = Grauer Star (seit 5 Jahren)

Medikamente Sie nehme:

 L-Thyroxin 75mikrog (1-0-0) die Dosis sei vor 3 Wochen von 100mg umgestellt.

 Salbe für die Psoriasis (Name nicht erinnerlich)

 Ibuprofen 400mg bei Bedarf

Folgende Operationen seien bei der Patientin komplikationslos durchgeführt worden:

 Thyroidektomie = Entfernung der Schilddrüse. vor 20 Jahren

 Appendektomie = Blinddarmentfernung mit 14 Jahren

Allergie:

 Die Patientin sei allergisch gegen Polen (Heuschnupfen) darauf reagiere sie mit Rhinokonjunktivitis.

Noxen:

 Nikotinkonsum: Nichtraucherin
 Alkoholkonsum: 2x Gläsern Rotwein (in letzter Zeit habe Sie Cephalea nach dem Weinkonsum)
 Drogenkonsum: wurde verneint

Familienanamnese:

 Vater der Patientin sei während des Kriegs verstorben.

 Mutter an Krebs verstorben als sie 14 Jahre alt war.

Gynäkologische Anamnese:

 Menarche mit 14 Jahren

 Letzte Monatsblutung vor 23 Jahren

 Letzte Visite bei der Frauenärztin vor 2 Jahre, alles war in Ordnung.

Sozialanamnese:
Die Patientin sei Sekretärin einer Firma gewesen, jetzt sei sie Rentnerin, verwitwet (veuve), habe 2 Kinder (Tochter 42J, Sohn 40J), wohne alleine.

Verdacht Diagnose:
Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf Herzinsuffizienz (= Herzschwäche) hin.
Differenzialdiagnostisch kommen

 Arrhythmie,

 Anämie,

 Lungenembolie

 KHK

Fragen von Oberarzt:
- Patientenvorstellung
- KU:

 Auskultation: Rasselgeräusche,

 Bein Ödem

 Halsvenenstau => sichtbare Pulsation der Halsvenen + hepatojugulärer Reflux,

- Laborwerte:

 BNP (B-Type Natriuretisches Peptid) = zu bestätigen eine Herzinsuffizienz

 Herzenzyme Troponin = Ausschluss eines Herzinfarkts

 BB für Anämie

 Nierenfunktionswerte (Bein ödem?): Kreatinin, Harnstoff, GFR=glomeruläre filtrationsrate

- Andere Ursachen für die Ödem:

Niereninsuffizienz
Nierenfunktionswerte: Kreatinin, Harnstoff, GFR (glomeruläre filtrationsrate)

- EKG -aufklärung
Wir können mit einer Elektrokardiografie die elektrische Aktivität des Herzens messen und auf
speziellen Zettel bringen.
EKG ist schmerfrei, rontgenfrei, risikolos
Diese Untersuchung bedarf keines operativen Eingriffs und dauert 5-30 min

- Echo – was sehen wir?
Rontgen Thorax
Beurteilung der Herzfunktionenstörung z.B:

 Herzmuskelhypertrophie Herzkammer mit Dilatation,

 verminderte EF (Ejektionsfraktion)
 a) Herzwandaneurysma
 b) Herzwandbewegungsstörung
 c) Schlußunfähigkeiten der Mitralklappe
 d) Einriss der Herzmuskel

TVT-Zeichen:

 Klinische: einseitige Ödem, Wand Dolor (schmerzen), Calor (Überwärmung), Rubor (Rötung).

 Payer-zeichen: Der Untersucher drückt mit den Fingern auf die Fußsohle des betroffenen Beines. Ein fußsohlenseitiger (plantarer) Druckschmerz, insbesondere bei Druck auf die Fuß-Innenseite (medial), kann Ausdruck einer tiefen Beinvenenthrombose sein.

Tests, D-Dimmer
- Weiteres Vorgehen:
Kardiologische Konzil,
PTCA = Perkutane transluminale Koronar Angioplastie.